+38(067)-508-07-01
Предотвращение можливостей невірної розшифровки кардіотокограмми (КТГ): Обзор останніх досліджень аналізу кривих КТГ за критеріями Доуса-Редмана
Дородовая КТГ дозволяє точно і без значних витрат визначити поточне стан плода. Оцінка кривих КТГ, виконуєма візуально,т.е. суб'єктивно, є недостовірною. Комп'ютерний аналіз забезпечує непротиворечивість результатів і дозволяє в багатьох випадках показати хід вагітності на основі достовірних даних. Це підтверджують результати застосування старої системи (Доус-Редман) впродовж без малого 25 років. Так час впровадження в практику системи Доус-Редман постійно модернізується і тепер, її база даних розраховується близько 100 000 кривих і, таким чином, це величезна кількість випадків може бути використано для оцінки стану пацієнтів, т.е. система може робити то, що не може робити ні один клінічний лікар. Система приймає до уваги всі особливості кардіокограми, відбрасування малозначущих визнань, такі як, кратковременные отклонения от нормы. Дана робота являє собою новейше і найбільш повне опис системи Доус-Редман.
Redman CWG — Наффілд, Відділення акушерства та гінекології влади, Джон Редкліфф. М. Молден — Наффілд, Відділення акушерства та гінекології госпітальної, Джон Редкліфф. Дана стаття виражає експертну оцінку редакційної колегії англійського Акушерського журналу.
Серая зона
Проблема з оцінкою дородової частоти сердечних скорочень (ЧСС) плоду полягає в необхідності розшифровки багатьох характеристик біоелектричної активності в серій зоні між кривими, які є звітними нормальними та кривими в значній мірі аномальними.
Найчастішою формою дистрес-синдрому плоду є його гіпоксія, приводяща до накопленого молочної кислоти та зниження pH крові плода (ацидемії). У більшості випадків це відбувається впродовж некоторого часу, коли у плода ще є час для компенсації цього синдрому. Прикладом такої компенсації може служити брадикардія сердечних скорочень впродовж короткого періоду зниження надходження кислороду; її наявність є свідченням нормального стану плода, його пристосування до стресової, але не до патологічної ситуації. Якщо стан плода ухудшається настільки, що він не може впоратися з неохопленим кислородом, настає дистресс-синдром і характер патернів ЧСС плода вказує на необхідність невчасного вмешательства.
Для клініцистів ця серая зона має дуже велике значення. Сюда відноситься до невеликого числа критичних пацієнтів, ризики яких потенційно можуть бути розпізнані і для яких своєчасне вміщення може забезпечити безпеку плода. Однак у цій групі йдеться також про багато випадків більш здорових плодів, для яких не характерні остриє і для яких тимчасове вміщення не є необхідним. Криві ЧСС у цих плодів часто трудні для розшифровки і, хоча, безумовно, не мають звітності вираженого нормального характеру, тим не менше, не є аномальними. Як відличити в серій зоні нормальні криві від аномальних?
Точное вимірювання
На сьогоднішній день звичайними методами оцінки дородових КТГ є візуальна оцінка (суб'єктивна розшифровка при використанні зору), але цей метод може викликати проблеми. Очевидный и нерешенный метод – використання стандартної конфігурації кривих, легко розпізнаної клініцистом А, но не розпізнаної клініцистом В, і наоборот. Результати багатьох останніх досліджень (Bernardes et al, 1997; Devoe et al, 2000; Chauhan et al, 2008) неоднократно показують, що це головна проблема. Врачи-клініцисти виказують протилежні точки зору щодо цього питання, і часом навіть один лікар може не соглашатися з іншими при оцінці однієї та тієї ж кривої.
Фактично, візуальний метод оцінки є "інтуїтивним", що не завжди досить добре. Результати кожного дослідження, які можуть призвести до взаємозв'язку, що є нетривіальним і пов'язаним з вибором між життям і смертю, повинні ґрунтуватися на достовірних, відновних і точних способах оцінок. Для вирішення цієї проблеми введено використання різних систем клінічної оцінки (Bracero et al, 2000). Ці системи працюють у некоторій ступені, але не забезпечують необхідної точності і, швидше за все, є спробами стандартизації різних думок. Для отримання клінічних значущих характеристик КТГ необхідний постійний комп'ютерний аналіз сигналів ЧСС. Важливі характеристики норм і аномалій потім можуть бути численними, щоб значення окремого виду кривої могло бути одинаково оцінено в будь-якій країні світу.
Вторая проблема візуального способу оцінки полягає в неодинаковій ступені досвіду в різних спеціалістів. Нелогічно і нерозумно очікувати від усіх професіоналів-медиків, що аналізують дородові КТГ, що вони мають виключною кваліфікацією, необхідною для їх розшифровки. Фактично, навіть найбільш досвідчені спеціалісти-розшифровки не можуть зберегти у своїй пам'яті величезний обсяг типових прикладів, які можна спостерігати, і пам'ятати, що кожен з них означає. І, опять-таки, проблема полягає в тому, що комп'ютерний аналіз не ставить діагноз – він тільки доставить до постів хворого накопленного в архіві досвіду, який допомагає в розшифровці кардіотокограмм.
Необхідність комп'ютерного виміру величини ЧСС плода привела до появлення системи Доуса-Редмана.
Система Доуса-Редмана для оцінки дородової КТГ
Розробка системи почалася в 1978 році, перша комерційна система була випущена на ринку компанії Oxford Instruments в кінці 1980-х рр. Вона була призначена для роботи з будь-яким монітором, і призначення системи було визначено при достатньому обсязі інформації, в нормі чи плоді та моніторингу більше не потрібно. Нормально визначалася кількість критеріїв, які називаються критеріями Доуса-Редмана, з мінімальною тривалістю запису 10 хвилин. Якщо, однак, запис до кінця періоду 1 година, слідує висновок, що стан плода не є нормальним («результатні записи не відповідають критеріям»).
Розшифровка КТГ починається з нахождения ізоелектричної лінії, що, неожиданно, може виявитися трудним делом. Візуально, це інтуїтивне та приблизное рішення. Маловероятно, що для двох людей ізоелектрична лінія буде знаходитися на одному і тому ж рівні. Після визначення ізолінии, можуть бути знайдені та вимірювання такі характеристики, як учіння або замедлення пульсу у плода. У цьому процесі є багато нюансів, які тут не будуть обговорюватися. У деяких випадках КТГ може бути настільки нестабільним, що ізоелектрична лінія не може бути в них візуально; у інших часто спостерігається пропадання сигналу, що розшифровки виходять недостовірною або взагалі неможливою.
Універсальним підтвердженням нормального стану плода є епізодична зміна ЧСС, характерне для різних фаз сна у плода. При глибокому сні, кривая ЧСС плода має рівномірний плоский характер з невеликим кількістю короткочасних відклонень. У періоди активності плоду, як це добре відомо, відбувається неоднократне навчання його пульсу, і плод вважається "реактивним". Один з основних призначених систем Доуса-Редмана – виявлення цієї реактивності, розцінювання, як "епізод високої ЧСС" (т.е. період великого відклонення ЧСС плода від норми). Після того, як одне з таких випадків виявлено, і при наявності інших неблагоприятних явлень, можна порахувати, що стан плоду відповідає критеріям Доуса-Редмана і спостереження можна припинити. Дотримання цієї системи полягає в мінімізації часу, необходимого для моніторингу нормальних младенцев. Однак тривалість глибокого сна може тривати до 40 або 50 хвилин, тому для підтвердження нормального стану плоду може знадобитися розшифровка більш тривалого відрізка.
Кривая з швидким синусоїдним ритмом
Це явление рідке, але має дуже велике значення, що вказує на анемію плода. Це може пояснюватися цілим рядом причин. Якщо анемія достатньо важкої ступеня, щоб викликати таке зміна кривої, безпека плоду може бути під серйозною угрозою. Цей випадок легко виявляється спеціалістами візуально, а багато досліджень виконуються працівниками з недостатнім досвідом, які в ряді можуть швидко розпізнати подібну аномалію та вирішити, що вона означає. У цих випадках система Доусона-Редмана також дуже полезна. Вона з упевненістю виявляє проблему і сигналізує клініцисту про серйозність випадків. (Рисунок 1).
Рис. 1. Бистрий синусоїдний ритм, що свідчить про важку анемію плода. Зверніть увагу, що короткочасне відхилення в нормі, але патологія виявляється завдяки комп'ютерному аналізу.
Валидація системи Доусона-Редмана.
В течение часу свого існування система непереривно модернізувалася і удосконалювалася. Вона обійшлася рядом нових можливостей, багатьох із яких не знайомі користувачам, а деякі дозволили уникнути помилок при розшифровці трудних, незвичайних чи рідких шаблонів.
Алгоритм, який дозволяє розпізнати рідкість іменного місця, але небезпечний, синусоїдний ритм унікальний по своєму замислу і способу перевірки (Reddy et al, 2009) і діє тільки в аутентичній системі Доусона-Редмана. Для можливості використання системи в нестандартних, але клінічних важливих випадках, спосіб нахождения ізоелектричної лінії був кілька разів удосконалений. Система розглядає граничні характеристики в совокупності, а не окремо, виробляється, у разі необхідності, особливе тривожне повідомлення. Система розроблялася на основі бази даних, що містить близько 100 000 записів. Каждо нове життя тепер сверяється з цією базою даних, самою великою в світі. Архівовані записи пов'язані з детальними даними про клінічні результати за останні 20 років. В не вносятся ніякі системи удосконалення,
Текуща версія системи реалізується виключно на ринку компанії Huntleigh, після придбання в Sonicaid у 2006 році, і є єдиним способом аналізу, що містить у собі все покращення та більш технологічний алгоритм. У нинішній час на ринку існує ряд систем, які імітують наш метод аналізу, але вони засновані на опублікованих матеріалах і не містять багатьох удосконалених, внесених нами в систему за останні 20 років.
Краткочасна змінність, мозок плода і стан плода
Краткочасна змінність (STV) – важливий, але ні в якій мірі не єдиний, індикатор нормального стану плода. Це не те саме, що зміна тривалості між ударами серця не може бути виявлена доплеросонографією. Однак STV вимірюється приладами зовнішньої доплеросонографії, широко використовуваної у всьому світі. Мале значення STV частіше всього спостерігається у плодів із замедленням росту і знаходиться в стані хронічного стресу. Значення STV менше 4 мсек вважається низьким, менше 3 мсек – аномальним і менше 2 мсек — крайне аномальним. Ці порогові значення дійсні тільки, якщо вимір ведуться протягом повних 60 хвилин. Можливі випадки, коли оператор, сповільнений низьким значенням STV, раніше відновлює запис, що є помилковим рішенням. Така запис може бути,
Однак не всі плоскі графіки є результатом хронічного стресу в результаті дисфункції плацентів. Вид нормальної кривої визначається нормальною діяльністю мозку плода. При повній асфіксії плода він впадає в коматозне стан, з тяжким подавленням функції мозку. Однак виділяють інші випадки плоду, які є алкогольною інтоксикацією, як це показано на малюнку плода у матері-алкоголіки (Рисунок 3). Іншим випадком врождённої аномалії ЦНС – у анцефалічних плодів спостерігаються графіки дуже плоскої форми.
Ошибкою було б покласти, що STV – єдина характеристика, що представляє інтерес. Ефективність системи Доус-Редман в тому, що її критерії відносяться до нескольким різним аспектам стану плода. Останнє дослідження результатів судових процесів проти Національної служби охорони здоров'я США (NHS) із сторонами матеріалів (найбільше в денежному вираженні частини випробувань проти NHS в мировому масштабі) показує важливість правильної інтерпретації КТГ (NHS Litigation Authority, 2012). У той час, як розшифровка КТГ у процесі родів є дуже важливою, це саме можна сказати про питання, пов'язаних з аналізом, виконуємо системою дородового моніторингу, де система Доуса-Редмана є золотим стандартом у тому, що стосується інтерпретації даних.
Рис. 2. Необычная длительность фазы спокійного сна плода при нормально протекающей вагітності. Зверніть увагу, що нормальний стан не визначається протягом останніх 6 хвилин запису, коли плід стає активним і виявляється епізод великого відклонення значення ЧСС. Кривая має нормальний характер, але короткочасне відклонення невелике і відражає не будь-яку проблему, але викликана тим, що запис був начата на початку довгого періоду спокійного сна. Якщо запис була прекращена раніше, короткочасне відклонення може бути помилково приписано дистресс-синдрому плода.
Рис. 3. Состояние мозку плода визначає характер кривих ЧСС. Мать, що знаходиться в стані інтоксикації та вплив цієї інтоксикації на плод. Кривая носить аномальний характер, але при цьому повертається до цілком нормального після прекращення надходження алкоголю в організм.
Плод це більше, ніж його короткочасні відхилення від норми Якщо плід
не відповідає критеріям, навіть у тому випадку, коли STV в межах норми все залишається підвищеним ризиком неблагоприятного результату (перинатальна гібель плоду або родова асфіксія), особливо на ранніх стадіях вагітності. Наприклад, при терміні вагітності менше 30 днів ризик може збільшитися в 15 разів (Редман і Моулден, неопубліковані дані), навіть якщо значення STV в нормі. Наступно, для оцінки стану пацієнта важливо використовувати всю іменну інформацію.
Дородовая КТГ є засобом діагностики, але не прогностичного, обстежуваного та не засобом скринінг-теста.
Для аналізу дородової КТГ існує однозначне обмеження. Вона тільки показує поточне стан плода. Відомі рідкі випадки гибелі плода в течії короткого часу при нормальному КТГ. Ці випадки, ймовірно, стосуються категорії необ'ясних народження мертвого плода, коли відсутня помітна патологія, викликана респіраторною депривацією. У чудовій роботі Шакстеда і Дженкінса (1981) описується один випадок, коли плід віком 36 днів неожиданно погибель у процесі виконання дородової КТГ. На початку проведення КТГ запис була цілком нормальною і в часі родів явно виражена патологія відсутствовала. Це звичайний випадок народження мертвого плода, в нинішній час є основною причиною перинатальної смертності в цій країні. Також, дорожні КТГ не можуть прогнозувати такі катастрофічні події, як внезапна відслойка плаценти – запис у цей момент може виглядати успокаивающей, але, якщо проблема зберігається, кардіотокографічне дослідження час від часу повинно повторюватися. У разі небезпеки в конкретному випадку щодо можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але, в даний момент, немає підстави подозревать патологію плода, щоб не було смислу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. кардіотокографічне дослідження час від часу повинно повторятися. У разі небезпеки в конкретному випадку щодо можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але, в даний момент, немає підстави подозревать патологію плода, щоб не було смислу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. кардіотокографічне дослідження час від часу повинно повторятися. У разі небезпеки в конкретному випадку щодо можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але, в даний момент, немає підстави подозревать патологію плода, щоб не було смислу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. то не означає проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. то не означає проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано.
Основні
положення • Дородова КТГ достовірно виявляє тяжкі випадки дистресс-синдрому плода.
• В "серій зоні" між нормальним станом плоду та утворенням плоду, розшифровка показанного працівника та точність діагностики зниження.
• Суб'єктивна візуальна інтерпретація отриманих КТГ-данних дає суперечливі та неточные результати.
• Єдиним способом подолання цих недоліків є комп'ютерний аналіз.
• Сама остання версія системи Доус-Редман неоднократно покращувалася протягом багатьох років і в даний час є самою надійною та ефективною з нині існуючих аналогічних систем.
• Система мінімізує час реєстрації.
• Краткочасні відклонення ЧСС є корисними критеріями оцінки стану плода. Однак, цей критерій полез лише після 60 хвилин з початку реєстрації і відноситься лише до одного аспекту стану плоду.
• Настоящая система Доус-Редман володіє характеристиками та удосконаленнями, відсутні в інших, що існують на ринку, подібних системах.
Література
Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW (2000) Аналіз передпологового відстеження частоти серцевих скорочень плода лікарем і комп'ютером. Journal of Maternal Fetal Medicine 9(3): 181–5
Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de-Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L (1997) Оцінка узгодження кардіотокограм між спостерігачами. Міжнародний журнал гінекології та акушерства 57(1): 33–7
Чаухан С.П., Клаузер К.К., Вудрінг Т.С., Сандерсон М., Маганн Е.Ф., Моррісон Дж. (2008) Незаспокоююче відстеження частоти серцевих скорочень плода та прогнозування несприятливих результатів у пологах: варіабельність Interobserver. American Journal of Obstetrics and Gynecology 199(6): 623.e1-5 Devoe
L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J (2000) Порівняння візуального аналізу внутрішньоутробного пульсу плода відповідно до нові рекомендації Національного інституту здоров'я дитини та людського розвитку з комп'ютерним аналізом за допомогою автоматизованої системи моніторингу серцевого ритму плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(2): 361–6
NHS Litigation Authority (2012) Ten Years of Maternity Class: An Analysis of NHS Litigation Authority. Управління судових розглядів NHS, Лондон
Reddy A, Moulden M, Redman CW (2009) Синусоїдний ритм високої частоти серцевих скорочень плода перед пологами: комп'ютеризоване виявлення та анемія плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(4):407.e1-6 Суспільство
мертвонароджених і неонатальної смерті (2012) Запобігання смерті немовлят: що потрібно зробити SANDS, London
Shaxted EJ та Jenkins HM (1981) Смерть плода відразу після нормального антенатальна частота серцевих скорочень плода. Звіт про випадок. British Journal of Obstetrics and Gynecology 88(7): 747–8
Visser GH, Huisjes HJ (1977) Діагностичне значення передпологової кардіотокограми без стресу. Британський журнал акушерства та гінекології 84(5): 321–6
Redman CWG — Наффілд, Відділення акушерства та гінекології влади, Джон Редкліфф. М. Молден — Наффілд, Відділення акушерства та гінекології госпітальної, Джон Редкліфф. Дана стаття виражає експертну оцінку редакційної колегії англійського Акушерського журналу.
Серая зона
Проблема з оцінкою дородової частоти сердечних скорочень (ЧСС) плоду полягає в необхідності розшифровки багатьох характеристик біоелектричної активності в серій зоні між кривими, які є звітними нормальними та кривими в значній мірі аномальними.
Найчастішою формою дистрес-синдрому плоду є його гіпоксія, приводяща до накопленого молочної кислоти та зниження pH крові плода (ацидемії). У більшості випадків це відбувається впродовж некоторого часу, коли у плода ще є час для компенсації цього синдрому. Прикладом такої компенсації може служити брадикардія сердечних скорочень впродовж короткого періоду зниження надходження кислороду; її наявність є свідченням нормального стану плода, його пристосування до стресової, але не до патологічної ситуації. Якщо стан плода ухудшається настільки, що він не може впоратися з неохопленим кислородом, настає дистресс-синдром і характер патернів ЧСС плода вказує на необхідність невчасного вмешательства.
Для клініцистів ця серая зона має дуже велике значення. Сюда відноситься до невеликого числа критичних пацієнтів, ризики яких потенційно можуть бути розпізнані і для яких своєчасне вміщення може забезпечити безпеку плода. Однак у цій групі йдеться також про багато випадків більш здорових плодів, для яких не характерні остриє і для яких тимчасове вміщення не є необхідним. Криві ЧСС у цих плодів часто трудні для розшифровки і, хоча, безумовно, не мають звітності вираженого нормального характеру, тим не менше, не є аномальними. Як відличити в серій зоні нормальні криві від аномальних?
Точное вимірювання
На сьогоднішній день звичайними методами оцінки дородових КТГ є візуальна оцінка (суб'єктивна розшифровка при використанні зору), але цей метод може викликати проблеми. Очевидный и нерешенный метод – використання стандартної конфігурації кривих, легко розпізнаної клініцистом А, но не розпізнаної клініцистом В, і наоборот. Результати багатьох останніх досліджень (Bernardes et al, 1997; Devoe et al, 2000; Chauhan et al, 2008) неоднократно показують, що це головна проблема. Врачи-клініцисти виказують протилежні точки зору щодо цього питання, і часом навіть один лікар може не соглашатися з іншими при оцінці однієї та тієї ж кривої.
Фактично, візуальний метод оцінки є "інтуїтивним", що не завжди досить добре. Результати кожного дослідження, які можуть призвести до взаємозв'язку, що є нетривіальним і пов'язаним з вибором між життям і смертю, повинні ґрунтуватися на достовірних, відновних і точних способах оцінок. Для вирішення цієї проблеми введено використання різних систем клінічної оцінки (Bracero et al, 2000). Ці системи працюють у некоторій ступені, але не забезпечують необхідної точності і, швидше за все, є спробами стандартизації різних думок. Для отримання клінічних значущих характеристик КТГ необхідний постійний комп'ютерний аналіз сигналів ЧСС. Важливі характеристики норм і аномалій потім можуть бути численними, щоб значення окремого виду кривої могло бути одинаково оцінено в будь-якій країні світу.
Вторая проблема візуального способу оцінки полягає в неодинаковій ступені досвіду в різних спеціалістів. Нелогічно і нерозумно очікувати від усіх професіоналів-медиків, що аналізують дородові КТГ, що вони мають виключною кваліфікацією, необхідною для їх розшифровки. Фактично, навіть найбільш досвідчені спеціалісти-розшифровки не можуть зберегти у своїй пам'яті величезний обсяг типових прикладів, які можна спостерігати, і пам'ятати, що кожен з них означає. І, опять-таки, проблема полягає в тому, що комп'ютерний аналіз не ставить діагноз – він тільки доставить до постів хворого накопленного в архіві досвіду, який допомагає в розшифровці кардіотокограмм.
Необхідність комп'ютерного виміру величини ЧСС плода привела до появлення системи Доуса-Редмана.
Система Доуса-Редмана для оцінки дородової КТГ
Розробка системи почалася в 1978 році, перша комерційна система була випущена на ринку компанії Oxford Instruments в кінці 1980-х рр. Вона була призначена для роботи з будь-яким монітором, і призначення системи було визначено при достатньому обсязі інформації, в нормі чи плоді та моніторингу більше не потрібно. Нормально визначалася кількість критеріїв, які називаються критеріями Доуса-Редмана, з мінімальною тривалістю запису 10 хвилин. Якщо, однак, запис до кінця періоду 1 година, слідує висновок, що стан плода не є нормальним («результатні записи не відповідають критеріям»).
Розшифровка КТГ починається з нахождения ізоелектричної лінії, що, неожиданно, може виявитися трудним делом. Візуально, це інтуїтивне та приблизное рішення. Маловероятно, що для двох людей ізоелектрична лінія буде знаходитися на одному і тому ж рівні. Після визначення ізолінии, можуть бути знайдені та вимірювання такі характеристики, як учіння або замедлення пульсу у плода. У цьому процесі є багато нюансів, які тут не будуть обговорюватися. У деяких випадках КТГ може бути настільки нестабільним, що ізоелектрична лінія не може бути в них візуально; у інших часто спостерігається пропадання сигналу, що розшифровки виходять недостовірною або взагалі неможливою.
Універсальним підтвердженням нормального стану плода є епізодична зміна ЧСС, характерне для різних фаз сна у плода. При глибокому сні, кривая ЧСС плода має рівномірний плоский характер з невеликим кількістю короткочасних відклонень. У періоди активності плоду, як це добре відомо, відбувається неоднократне навчання його пульсу, і плод вважається "реактивним". Один з основних призначених систем Доуса-Редмана – виявлення цієї реактивності, розцінювання, як "епізод високої ЧСС" (т.е. період великого відклонення ЧСС плода від норми). Після того, як одне з таких випадків виявлено, і при наявності інших неблагоприятних явлень, можна порахувати, що стан плоду відповідає критеріям Доуса-Редмана і спостереження можна припинити. Дотримання цієї системи полягає в мінімізації часу, необходимого для моніторингу нормальних младенцев. Однак тривалість глибокого сна може тривати до 40 або 50 хвилин, тому для підтвердження нормального стану плоду може знадобитися розшифровка більш тривалого відрізка.
Кривая з швидким синусоїдним ритмом
Це явление рідке, але має дуже велике значення, що вказує на анемію плода. Це може пояснюватися цілим рядом причин. Якщо анемія достатньо важкої ступеня, щоб викликати таке зміна кривої, безпека плоду може бути під серйозною угрозою. Цей випадок легко виявляється спеціалістами візуально, а багато досліджень виконуються працівниками з недостатнім досвідом, які в ряді можуть швидко розпізнати подібну аномалію та вирішити, що вона означає. У цих випадках система Доусона-Редмана також дуже полезна. Вона з упевненістю виявляє проблему і сигналізує клініцисту про серйозність випадків. (Рисунок 1).
Рис. 1. Бистрий синусоїдний ритм, що свідчить про важку анемію плода. Зверніть увагу, що короткочасне відхилення в нормі, але патологія виявляється завдяки комп'ютерному аналізу.
Валидація системи Доусона-Редмана.
В течение часу свого існування система непереривно модернізувалася і удосконалювалася. Вона обійшлася рядом нових можливостей, багатьох із яких не знайомі користувачам, а деякі дозволили уникнути помилок при розшифровці трудних, незвичайних чи рідких шаблонів.
Алгоритм, який дозволяє розпізнати рідкість іменного місця, але небезпечний, синусоїдний ритм унікальний по своєму замислу і способу перевірки (Reddy et al, 2009) і діє тільки в аутентичній системі Доусона-Редмана. Для можливості використання системи в нестандартних, але клінічних важливих випадках, спосіб нахождения ізоелектричної лінії був кілька разів удосконалений. Система розглядає граничні характеристики в совокупності, а не окремо, виробляється, у разі необхідності, особливе тривожне повідомлення. Система розроблялася на основі бази даних, що містить близько 100 000 записів. Каждо нове життя тепер сверяється з цією базою даних, самою великою в світі. Архівовані записи пов'язані з детальними даними про клінічні результати за останні 20 років. В не вносятся ніякі системи удосконалення,
Текуща версія системи реалізується виключно на ринку компанії Huntleigh, після придбання в Sonicaid у 2006 році, і є єдиним способом аналізу, що містить у собі все покращення та більш технологічний алгоритм. У нинішній час на ринку існує ряд систем, які імітують наш метод аналізу, але вони засновані на опублікованих матеріалах і не містять багатьох удосконалених, внесених нами в систему за останні 20 років.
Краткочасна змінність, мозок плода і стан плода
Краткочасна змінність (STV) – важливий, але ні в якій мірі не єдиний, індикатор нормального стану плода. Це не те саме, що зміна тривалості між ударами серця не може бути виявлена доплеросонографією. Однак STV вимірюється приладами зовнішньої доплеросонографії, широко використовуваної у всьому світі. Мале значення STV частіше всього спостерігається у плодів із замедленням росту і знаходиться в стані хронічного стресу. Значення STV менше 4 мсек вважається низьким, менше 3 мсек – аномальним і менше 2 мсек — крайне аномальним. Ці порогові значення дійсні тільки, якщо вимір ведуться протягом повних 60 хвилин. Можливі випадки, коли оператор, сповільнений низьким значенням STV, раніше відновлює запис, що є помилковим рішенням. Така запис може бути,
Однак не всі плоскі графіки є результатом хронічного стресу в результаті дисфункції плацентів. Вид нормальної кривої визначається нормальною діяльністю мозку плода. При повній асфіксії плода він впадає в коматозне стан, з тяжким подавленням функції мозку. Однак виділяють інші випадки плоду, які є алкогольною інтоксикацією, як це показано на малюнку плода у матері-алкоголіки (Рисунок 3). Іншим випадком врождённої аномалії ЦНС – у анцефалічних плодів спостерігаються графіки дуже плоскої форми.
Ошибкою було б покласти, що STV – єдина характеристика, що представляє інтерес. Ефективність системи Доус-Редман в тому, що її критерії відносяться до нескольким різним аспектам стану плода. Останнє дослідження результатів судових процесів проти Національної служби охорони здоров'я США (NHS) із сторонами матеріалів (найбільше в денежному вираженні частини випробувань проти NHS в мировому масштабі) показує важливість правильної інтерпретації КТГ (NHS Litigation Authority, 2012). У той час, як розшифровка КТГ у процесі родів є дуже важливою, це саме можна сказати про питання, пов'язаних з аналізом, виконуємо системою дородового моніторингу, де система Доуса-Редмана є золотим стандартом у тому, що стосується інтерпретації даних.
Рис. 2. Необычная длительность фазы спокійного сна плода при нормально протекающей вагітності. Зверніть увагу, що нормальний стан не визначається протягом останніх 6 хвилин запису, коли плід стає активним і виявляється епізод великого відклонення значення ЧСС. Кривая має нормальний характер, але короткочасне відклонення невелике і відражає не будь-яку проблему, але викликана тим, що запис був начата на початку довгого періоду спокійного сна. Якщо запис була прекращена раніше, короткочасне відклонення може бути помилково приписано дистресс-синдрому плода.
Рис. 3. Состояние мозку плода визначає характер кривих ЧСС. Мать, що знаходиться в стані інтоксикації та вплив цієї інтоксикації на плод. Кривая носить аномальний характер, але при цьому повертається до цілком нормального після прекращення надходження алкоголю в організм.
Плод це більше, ніж його короткочасні відхилення від норми Якщо плід
не відповідає критеріям, навіть у тому випадку, коли STV в межах норми все залишається підвищеним ризиком неблагоприятного результату (перинатальна гібель плоду або родова асфіксія), особливо на ранніх стадіях вагітності. Наприклад, при терміні вагітності менше 30 днів ризик може збільшитися в 15 разів (Редман і Моулден, неопубліковані дані), навіть якщо значення STV в нормі. Наступно, для оцінки стану пацієнта важливо використовувати всю іменну інформацію.
Дородовая КТГ є засобом діагностики, але не прогностичного, обстежуваного та не засобом скринінг-теста.
Для аналізу дородової КТГ існує однозначне обмеження. Вона тільки показує поточне стан плода. Відомі рідкі випадки гибелі плода в течії короткого часу при нормальному КТГ. Ці випадки, ймовірно, стосуються категорії необ'ясних народження мертвого плода, коли відсутня помітна патологія, викликана респіраторною депривацією. У чудовій роботі Шакстеда і Дженкінса (1981) описується один випадок, коли плід віком 36 днів неожиданно погибель у процесі виконання дородової КТГ. На початку проведення КТГ запис була цілком нормальною і в часі родів явно виражена патологія відсутствовала. Це звичайний випадок народження мертвого плода, в нинішній час є основною причиною перинатальної смертності в цій країні. Також, дорожні КТГ не можуть прогнозувати такі катастрофічні події, як внезапна відслойка плаценти – запис у цей момент може виглядати успокаивающей, але, якщо проблема зберігається, кардіотокографічне дослідження час від часу повинно повторюватися. У разі небезпеки в конкретному випадку щодо можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але, в даний момент, немає підстави подозревать патологію плода, щоб не було смислу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. кардіотокографічне дослідження час від часу повинно повторятися. У разі небезпеки в конкретному випадку щодо можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але, в даний момент, немає підстави подозревать патологію плода, щоб не було смислу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. кардіотокографічне дослідження час від часу повинно повторятися. У разі небезпеки в конкретному випадку щодо можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але, в даний момент, немає підстави подозревать патологію плода, щоб не було смислу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. то не означає проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано. то не означає проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не додає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, вагінальної кровотечі або болю в області матки, КТГ є самим першим і корисним дослідженням, яке повинно бути незабаром виконано.
Основні
положення • Дородова КТГ достовірно виявляє тяжкі випадки дистресс-синдрому плода.
• В "серій зоні" між нормальним станом плоду та утворенням плоду, розшифровка показанного працівника та точність діагностики зниження.
• Суб'єктивна візуальна інтерпретація отриманих КТГ-данних дає суперечливі та неточные результати.
• Єдиним способом подолання цих недоліків є комп'ютерний аналіз.
• Сама остання версія системи Доус-Редман неоднократно покращувалася протягом багатьох років і в даний час є самою надійною та ефективною з нині існуючих аналогічних систем.
• Система мінімізує час реєстрації.
• Краткочасні відклонення ЧСС є корисними критеріями оцінки стану плода. Однак, цей критерій полез лише після 60 хвилин з початку реєстрації і відноситься лише до одного аспекту стану плоду.
• Настоящая система Доус-Редман володіє характеристиками та удосконаленнями, відсутні в інших, що існують на ринку, подібних системах.
Література
Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW (2000) Аналіз передпологового відстеження частоти серцевих скорочень плода лікарем і комп'ютером. Journal of Maternal Fetal Medicine 9(3): 181–5
Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de-Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L (1997) Оцінка узгодження кардіотокограм між спостерігачами. Міжнародний журнал гінекології та акушерства 57(1): 33–7
Чаухан С.П., Клаузер К.К., Вудрінг Т.С., Сандерсон М., Маганн Е.Ф., Моррісон Дж. (2008) Незаспокоююче відстеження частоти серцевих скорочень плода та прогнозування несприятливих результатів у пологах: варіабельність Interobserver. American Journal of Obstetrics and Gynecology 199(6): 623.e1-5 Devoe
L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J (2000) Порівняння візуального аналізу внутрішньоутробного пульсу плода відповідно до нові рекомендації Національного інституту здоров'я дитини та людського розвитку з комп'ютерним аналізом за допомогою автоматизованої системи моніторингу серцевого ритму плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(2): 361–6
NHS Litigation Authority (2012) Ten Years of Maternity Class: An Analysis of NHS Litigation Authority. Управління судових розглядів NHS, Лондон
Reddy A, Moulden M, Redman CW (2009) Синусоїдний ритм високої частоти серцевих скорочень плода перед пологами: комп'ютеризоване виявлення та анемія плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(4):407.e1-6 Суспільство
мертвонароджених і неонатальної смерті (2012) Запобігання смерті немовлят: що потрібно зробити SANDS, London
Shaxted EJ та Jenkins HM (1981) Смерть плода відразу після нормального антенатальна частота серцевих скорочень плода. Звіт про випадок. British Journal of Obstetrics and Gynecology 88(7): 747–8
Visser GH, Huisjes HJ (1977) Діагностичне значення передпологової кардіотокограми без стресу. Британський журнал акушерства та гінекології 84(5): 321–6