+38(067)-508-07-01
Запобігання неправильній розшифровці кардіотокограми (КТГ): огляд останніх досліджень аналізу кривих КТГ за критеріями Доуса-Редмана
Допологова КТГ дозволяє точно і без значних витрат визначити поточний стан плода. Оцінка кривих КТГ, здійснювана візуально, тобто суб'єктивно, є недостовірною. Комп'ютерний аналіз забезпечує несуперечливість результатів і дозволяє в багатьох випадках показати протікання вагітності на основі достовірних даних. Це підтверджують результати застосування старої системи (Доус-Редман) впродовж 25 років. Так час впровадження в практику системи Доус-Редман постійно модернізується і дотепер, її база даних розраховується близько 100 000 кривих і, таким чином, це величезна кількість випадків може бути використано для оцінки стану пацієнтів, тобто система може робити те, що не може робити ні один клінічний лікар. Система приймає до уваги всі особливості кардіотокограми, відкидання малозначущих визначень, такі як, короткочасні відхилення від норми. Дана робота являє собою найновіший та найбільш повний опис системи Доус-Редман.
Redman CWG — Наффілд, Відділення акушерства та гінекології влади, Джон Редкліфф. М. Молден — Наффілд, Відділення госпітального акушерства та гінекології, Джон Редкліфф. Ця стаття виражає експертну оцінку редакційної колегії англійського Акушерського журналу.
Проблема з оцінкою допологової частоти сердечних скорочень (ЧСС) плоду полягає в необхідності розшифровки багатьох характеристик біоелектричної активності в серій зоні між кривими, які є звітними нормальними та кривими в значній мірі аномальними.
Найпоширенішою формою дистрес-синдрому плоду є його гіпоксія, що призводить до накопичення молочної кислоти та зниження pH крові плода (ацидемії). У більшості випадків це відбувається впродовж деякого часу, коли у плода ще є час для компенсації цього синдрому. Прикладом такої компенсації може служити брадикардія серцевих скорочень впродовж короткого періоду зниження надходження кисню: її наявність є свідченням нормального стану плода, його пристосування до стресової, але не до патологічної ситуації. Якщо стан плода погіршується настільки, що він не може впоратися з неохопленим киснем, настає дистрес-синдром, і характер патернів ЧСС плода вказує на необхідність невчасного втручання.
Для клініцистів ця сіра зона має дуже велике значення. До неї відноситься невелике число критичних пацієнтів, ризики яких потенційно можуть бути розпізнані та для яких своєчасне втручання може забезпечити безпеку плода. Однак у цій групі йдеться також про багато випадків більш здорових плодів, для яких не характерні гострі прояви та для яких тимчасове втручання не є необхідним. Криві ЧСС у цих плодів часто складні для розшифровки і, хоча, безумовно, не мають звітності вираженого нормального характеру, тим не менше, не є аномальними. Як відрізнити в сірій зоні нормальні криві від аномальних?
На сьогоднішній день звичайними методами оцінки дородових КТГ є візуальна оцінка (суб'єктивна розшифровка при використанні зору), але цей метод може викликати проблеми. Очевидний та невирішений метод – використання стандартної конфігурації кривих, легко розпізнаної клініцистом А, але не розпізнаної клініцистом В, і навпаки. Результати багатьох останніх досліджень (Bernardes et al, 1997; Devoe et al, 2000; Chauhan et al, 2008) неодноразово показують, що це головна проблема. Лікарі-клініцисти висловлюють протилежні точки зору щодо цього питання, і часом навіть один лікар може не погоджуватися з іншими під час оцінки однієї й тієї ж кривої.
Фактично, візуальний метод оцінки є "інтуїтивним", що не завжди досить добре. Результати кожного дослідження, які можуть призвести до взаємозв'язку, що є нетривіальним і пов'язаним з вибором між життям і смертю, повинні ґрунтуватися на достовірних, відновлюваних і точних способах оцінок. Для вирішення цієї проблеми введено використання різних систем клінічної оцінки (Bracero et al, 2000). Ці системи працюють у деякій мірі, але не забезпечують необхідної точності і, швидше за все, є спробами стандартизації різних думок. Для отримання клінічних значущих характеристик КТГ необхідний постійний комп'ютерний аналіз сигналів ЧСС. Важливі характеристики норм і аномалій потім можуть бути численними, щоб значення окремого виду кривої могло бути однаково оцінено в будь-якій країні світу.
Друга проблема візуального способу оцінки полягає в неоднаковій мірі досвіду в різних спеціалістів. Нелогічно і нерозумно очікувати від усіх професіоналів-медиків, які аналізують допологові КТГ, що вони мають виключно кваліфікацію, необхідну для їх розшифровки. Фактично, навіть найбільш досвідчені спеціалісти розшифровки не можуть зберегти у своїй пам'яті величезний обсяг типових прикладів, які можна спостерігати, та пам'ятати, що кожен з них означає. І, знову ж таки, проблема полягає в тому, що комп'ютерний аналіз не ставить діагноз – він тільки доставить до постів хворого накопиченого в архіві досвіду, який допомагає в розшифровці кардіотокограм.
Необхідність комп'ютерного виміру величини ЧСС плода призвела до появи системи Доуса-Редмана.
Розробка системи почалася в 1978 році, перша комерційна система була випущена компанією Oxford Instruments наприкінці 1980-х рр. Вона була призначена для роботи з будь-яким монітором, а призначення системи було визначено при достатньому обсязі інформації, в нормі чи плоді та моніторингу більше не потрібно. Нормально визначалася кількість критеріїв, які називаються критеріями Доуса-Редмана, з мінімальною тривалістю запису 10 хвилин. Якщо, однак, запис до кінця періоду 1 година, слідує висновок, що стан плода не є нормальним («результатні записи не відповідають критеріям»).
Розшифровка КТГ починається зі знаходження ізоелектричної лінії, що неочікувано може виявитися важкою справою. Візуально — це інтуїтивне та приблизне рішення. Малоймовірно, що для двох людей ізоелектрична лінія буде знаходитися на одному й тому ж рівні. Після визначення ізолінії можуть бути знайдені та виміряні такі характеристики, як навчання або сповільнення пульсу в плода. У цьому процесі є багато нюансів, які тут не будуть обговорюватися. У деяких випадках КТГ може бути настільки нестабільним, що ізоелектрична лінія не може бути в них візуалізованою; у інших часто спостерігається пропадання сигналу, тому розшифровки виходять недостовірними або взагалі неможливими.
Універсальним підтвердженням нормального стану плода є епізодична зміна ЧСС, характерна для різних фаз сну в плода. При глибокому сні, крива ЧСС плода має рівномірний плаский характер з невеликою кількістю короткочасних відхилень. У періоди активності плоду, як це добре відомо, відбувається неодноразове навчання його пульсу, і плід вважається "реактивним". Одна з основних призначених систем Доуса-Редмана — виявлення цієї реактивності, розцінювання, як "епізод високої ЧСС" (тобто період великого відхилення ЧСС плода від норми). Після того, як один із таких випадків виявлено, і при наявності інших несприятливих явищ, можна порахувати, що стан плоду відповідає критеріям Доуса-Редмана, і спостереження можна припинити. Дотримання цієї системи полягає в мінімізації часу, необхідного для моніторингу нормальних немовлят. Однак тривалість глибокого сну може тривати до 40 або 50 хвилин, тому для підтвердження нормального стану плода може знадобитися розшифровка більш тривалого відрізка часу.
Це явище рідкісне, але має дуже велике значення, що вказує на анемію плода. Це може пояснюватися цілою низкою причин. Якщо анемія достатньо важкого ступеню, щоб викликати таку зміну кривої, безпека плода може бути під серйозною загрозою. Цей випадок легко виявляється спеціалістами візуально, але багато досліджень виконуються працівниками з недостатнім досвідом, які не можуть швидко розпізнати подібну аномалію та вирішити, що вона означає. У цих випадках система Доусона-Редмана також дуже корисна. Вона з упевненістю виявляє проблему та сигналізує клініцисту про серйозність випадків.
Швидкий синусоїдний ритм свідчить про важку анемію плода. Зверніть увагу, що короткочасне відхилення в нормі, але патологія виявляється завдяки комп'ютерному аналізу.
Протягом свого існування система безперервно модернізувалася та вдосконалювалася. Вона обросла низкою нових можливостей, багато з яких незнайомі користувачам, а деякі дозволили уникнути помилок під час розшифровки важких, незвичних або рідкісних шаблонів.
Алгоритм, який дозволяє розпізнати рідкість іменного місця, але небезпечний, синусоїдний ритм унікальний за своїм задумом, способом перевірки (Reddy et al, 2009) і діє тільки в аутентичній системі Доусона-Редмана. Для можливості використання системи в нестандартних, але клінічно важливих випадках, спосіб знаходження ізоелектричної ліній був кілька разів вдосконалений. Система розглядає граничні характеристики в сукупності, а не окремо, видає, у разі необхідності, особливе тривожне повідомлення. Система розроблялася на основі бази даних, що містить близько 100 000 записів. Кожне нове життя тепер звіряється з цією найбільшою в світі базою даних. Архівовані записи пов'язані з детальними даними про клінічні результати за останні 20 років. В неї не вносяться ніякі системи удосконалення.
Поточна версія системи реалізується виключно на ринку компанії Huntleigh, після придбання в Sonicaid у 2006 році, і є єдиним способом аналізу, котрий містить в собі всі покращення та більш технологічний алгоритм. У нинішній час на ринку існує ряд систем, які імітують наш метод аналізу, але вони засновані на опублікованих матеріалах і не містять багатьох удосконалень, внесених нами в систему за останні 20 років.
Короткочасна змінність (STV) — важливий, але ні в якому разі не єдиний індикатор нормального стану плода. Це не те саме, що зміна тривалості між ударами серця не може бути виявлена доплеросонографією. Однак STV вимірюється приладами зовнішньої доплеросонографії, широко використовуваної в усьому світі. Мале значення STV найчастіше спостерігається у плодів із сповільненням росту та знаходиться в стані хронічного стресу. Значення STV менше 4 мсек. вважається низьким, менше 3 мсек. – аномальним і менше 2 мсек. — вкрай аномальним. Ці порогові значення дійсні тільки, якщо вимірювання проводяться протягом повних 60 хвилин. Можливі випадки, коли оператор, сповільнений низьким значенням STV, раніше відновлює запис, що є помилковим рішенням.
Однак не всі пласкі графіки є результатом хронічного стресу в результаті дисфункції плаценти. Вид нормальної кривої визначається нормальною діяльністю мозку плода. При повній асфіксії плода він впадає в коматозний стан із тяжким пригніченням функцій мозку. Однак виділяють інші випадки плоду, які є алкогольною інтоксикацією. Інший випадок вродженої аномалії ЦНС – у аненцефалічних плодів спостерігаються графіки дуже пласкої форми.
Було б помилкою припустити, що STV – єдина характеристика, що представляє інтерес. Ефективність системи Доус-Редмана в тому, що її критерії відносяться до декількох різних аспектів стану плода. Останнє дослідження результатів судових процесів проти Національної служби охорони здоров'я США (NHS) із сторонами матеріалів (найбільше в грошовому вираженні частини випробувань проти NHS в світовому масштабі) показує важливість правильної інтерпретації КТГ (NHS Litigation Authority, 2012). У той час, як розшифровка КТГ під час пологів є дуже важливою, це саме можна сказати про питання, пов'язані з аналізом, який виконується системою допологового моніторингу, де система Доуса-Редмана є золотим стандартом у тому, що стосується інтерпретації даних.
Незвична тривалість фази спокійного сну плода при нормально протікаючій вагітності. Зверніть увагу, що нормальний стан не визначається протягом останніх 6 хвилин запису, коли плід стає активним і виявляється епізод великого відхилення значення ЧСС. Крива має нормальний характер, але короткочасне відхилення невелике та відображає не будь-яку проблему, але викликана тим, що запис почався на старті довгого періоду спокійного сну. Якщо запис припинили раніше, то короткочасне відхилення може бути помилково приписане дистрес-синдрому плода.
Стан мозку плода визначає характер кривих ЧСС. Матір, що знаходиться в стані інтоксикації, та вплив цієї інтоксикації на плід. Крива носить аномальний характер, але при цьому повертається до цілком нормального вигляду після припинення надходження алкоголю в організм.
Плід — це більше, ніж його короткочасні відхилення від норми. Якщо плід не відповідає критеріям, навіть у тому випадку, коли STV в межах норми, все ще залишається підвищений ризик несприятливого результату (перинатальна загибель плоду або родова асфіксія), особливо на ранніх стадіях вагітності. Наприклад, при терміні вагітності менше 30 днів ризик може збільшитися в 15 разів (Редман і Моулден, неопубліковані дані), навіть якщо значення STV в нормі. Також для оцінки стану пацієнта важливо використовувати всю іменну інформацію.
Допологова КТГ є засобом діагностики, але не прогностичного, обстежуваного та не засобом скринінг-теста.
Для аналізу дородової КТГ існує однозначне обмеження — вона тільки показує поточний стан плода. Відомі поодинокі випадки загибелі плода протягом короткого часу при нормальній КТГ. Ці випадки, ймовірно, стосуються категорії незрозумілих народжень мертвого плода, коли відсутня помітна патологія, викликана респіраторною депривацією. У чудовій роботі Шакстеда і Дженкінса (1981) описується один випадок, коли плід віком 36 днів неочікувано загинув у процесі виконання допологової КТГ. На початку проведення КТГ запис був цілком нормальним, і під час пологів відсутня явно виражена патологія. Цей незвичайний випадок народження мертвого плода в нинішній час є основною причиною перинатальної смертності в цій країні. Також, допологові КТГ не можуть прогнозувати такі катастрофічні події, як раптове відшарування плаценти – запис у цей момент може виглядати заспокійливо, але, якщо проблема зберігається, кардіотокографічне дослідження час від часу повинне повторюватися. У разі небезпеки в конкретному випадку можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але в даний момент немає підстави підозрювати патологію плода, щоб не було сенсу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не дає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, про вагінальну кровотечу або про біль в ділянці матки, КТГ є найпершим і корисним дослідженням, яке повинне незабаром виконуватися.
• Допологова КТГ достовірно виявляє тяжкі випадки дистрес-синдрому плода.
• В "сірій зоні" між нормальним станом плода та утворенням плода показана розшифровка працівником і точність діагностики зниження.
• Суб'єктивна візуальна інтерпретація отриманих КТГ-даних дає суперечливі та неточні результати.
• Єдиним способом подолання цих недоліків є комп'ютерний аналіз.
• Найостанніша версія системи Доус-Редмана неоднократно покращувалася протягом багатьох років і в даний момент є найнадійнішою та найефективнішою з нині існуючих аналогічних систем.
• Система мінімізує час реєстрації.
• Короткочасні відхилення ЧСС є корисними критеріями оцінки стану плода. Однак, цей критерій корисний лише після 60 хвилин з початку реєстрації та відноситься лише до одного аспекту стану плода.
• Справжня система Доус-Редмана володіє характеристиками та удосконаленнями, відсутніми в інших, що існують на ринку, подібних системах.
Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW (2000) Аналіз передпологового відстеження частоти серцевих скорочень плода лікарем і комп'ютером. Journal of Maternal Fetal Medicine 9(3): 181–5
Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de-Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L (1997) Оцінка узгодження кардіотокограм між спостерігачами. Міжнародний журнал гінекології та акушерства 57(1): 33–7
Чаухан С.П., Клаузер К.К., Вудрінг Т.С., Сандерсон М., Маганн Е.Ф., Моррісон Дж. (2008) Незаспокоююче відстеження частоти серцевих скорочень плода та прогнозування несприятливих результатів у пологах: варіабельність Interobserver. American Journal of Obstetrics and Gynecology 199(6): 623.e1-5 Devoe
L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J (2000) Порівняння візуального аналізу внутрішньоутробного пульсу плода відповідно до нові рекомендації Національного інституту здоров'я дитини та людського розвитку з комп'ютерним аналізом за допомогою автоматизованої системи моніторингу серцевого ритму плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(2): 361–6
NHS Litigation Authority (2012) Ten Years of Maternity Class: An Analysis of NHS Litigation Authority. Управління судових розглядів NHS, Лондон
Reddy A, Moulden M, Redman CW (2009) Синусоїдний ритм високої частоти серцевих скорочень плода перед пологами: комп'ютеризоване виявлення та анемія плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(4):407.e1-6 Суспільство
мертвонароджених і неонатальної смерті (2012) Запобігання смерті немовлят: що потрібно зробити SANDS, London
Shaxted EJ та Jenkins HM (1981) Смерть плода відразу після нормального антенатальна частота серцевих скорочень плода. Звіт про випадок. British Journal of Obstetrics and Gynecology 88(7): 747–8
Visser GH, Huisjes HJ (1977) Діагностичне значення передпологової кардіотокограми без стресу. Британський журнал акушерства та гінекології 84(5): 321–6
Redman CWG — Наффілд, Відділення акушерства та гінекології влади, Джон Редкліфф. М. Молден — Наффілд, Відділення госпітального акушерства та гінекології, Джон Редкліфф. Ця стаття виражає експертну оцінку редакційної колегії англійського Акушерського журналу.
Сіра зона
Проблема з оцінкою допологової частоти сердечних скорочень (ЧСС) плоду полягає в необхідності розшифровки багатьох характеристик біоелектричної активності в серій зоні між кривими, які є звітними нормальними та кривими в значній мірі аномальними.
Найпоширенішою формою дистрес-синдрому плоду є його гіпоксія, що призводить до накопичення молочної кислоти та зниження pH крові плода (ацидемії). У більшості випадків це відбувається впродовж деякого часу, коли у плода ще є час для компенсації цього синдрому. Прикладом такої компенсації може служити брадикардія серцевих скорочень впродовж короткого періоду зниження надходження кисню: її наявність є свідченням нормального стану плода, його пристосування до стресової, але не до патологічної ситуації. Якщо стан плода погіршується настільки, що він не може впоратися з неохопленим киснем, настає дистрес-синдром, і характер патернів ЧСС плода вказує на необхідність невчасного втручання.
Для клініцистів ця сіра зона має дуже велике значення. До неї відноситься невелике число критичних пацієнтів, ризики яких потенційно можуть бути розпізнані та для яких своєчасне втручання може забезпечити безпеку плода. Однак у цій групі йдеться також про багато випадків більш здорових плодів, для яких не характерні гострі прояви та для яких тимчасове втручання не є необхідним. Криві ЧСС у цих плодів часто складні для розшифровки і, хоча, безумовно, не мають звітності вираженого нормального характеру, тим не менше, не є аномальними. Як відрізнити в сірій зоні нормальні криві від аномальних?
Точне вимірювання
На сьогоднішній день звичайними методами оцінки дородових КТГ є візуальна оцінка (суб'єктивна розшифровка при використанні зору), але цей метод може викликати проблеми. Очевидний та невирішений метод – використання стандартної конфігурації кривих, легко розпізнаної клініцистом А, але не розпізнаної клініцистом В, і навпаки. Результати багатьох останніх досліджень (Bernardes et al, 1997; Devoe et al, 2000; Chauhan et al, 2008) неодноразово показують, що це головна проблема. Лікарі-клініцисти висловлюють протилежні точки зору щодо цього питання, і часом навіть один лікар може не погоджуватися з іншими під час оцінки однієї й тієї ж кривої.
Фактично, візуальний метод оцінки є "інтуїтивним", що не завжди досить добре. Результати кожного дослідження, які можуть призвести до взаємозв'язку, що є нетривіальним і пов'язаним з вибором між життям і смертю, повинні ґрунтуватися на достовірних, відновлюваних і точних способах оцінок. Для вирішення цієї проблеми введено використання різних систем клінічної оцінки (Bracero et al, 2000). Ці системи працюють у деякій мірі, але не забезпечують необхідної точності і, швидше за все, є спробами стандартизації різних думок. Для отримання клінічних значущих характеристик КТГ необхідний постійний комп'ютерний аналіз сигналів ЧСС. Важливі характеристики норм і аномалій потім можуть бути численними, щоб значення окремого виду кривої могло бути однаково оцінено в будь-якій країні світу.
Друга проблема візуального способу оцінки полягає в неоднаковій мірі досвіду в різних спеціалістів. Нелогічно і нерозумно очікувати від усіх професіоналів-медиків, які аналізують допологові КТГ, що вони мають виключно кваліфікацію, необхідну для їх розшифровки. Фактично, навіть найбільш досвідчені спеціалісти розшифровки не можуть зберегти у своїй пам'яті величезний обсяг типових прикладів, які можна спостерігати, та пам'ятати, що кожен з них означає. І, знову ж таки, проблема полягає в тому, що комп'ютерний аналіз не ставить діагноз – він тільки доставить до постів хворого накопиченого в архіві досвіду, який допомагає в розшифровці кардіотокограм.
Необхідність комп'ютерного виміру величини ЧСС плода призвела до появи системи Доуса-Редмана.
Система Доуса-Редмана для оцінки допологової КТГ
Розробка системи почалася в 1978 році, перша комерційна система була випущена компанією Oxford Instruments наприкінці 1980-х рр. Вона була призначена для роботи з будь-яким монітором, а призначення системи було визначено при достатньому обсязі інформації, в нормі чи плоді та моніторингу більше не потрібно. Нормально визначалася кількість критеріїв, які називаються критеріями Доуса-Редмана, з мінімальною тривалістю запису 10 хвилин. Якщо, однак, запис до кінця періоду 1 година, слідує висновок, що стан плода не є нормальним («результатні записи не відповідають критеріям»).
Розшифровка КТГ починається зі знаходження ізоелектричної лінії, що неочікувано може виявитися важкою справою. Візуально — це інтуїтивне та приблизне рішення. Малоймовірно, що для двох людей ізоелектрична лінія буде знаходитися на одному й тому ж рівні. Після визначення ізолінії можуть бути знайдені та виміряні такі характеристики, як навчання або сповільнення пульсу в плода. У цьому процесі є багато нюансів, які тут не будуть обговорюватися. У деяких випадках КТГ може бути настільки нестабільним, що ізоелектрична лінія не може бути в них візуалізованою; у інших часто спостерігається пропадання сигналу, тому розшифровки виходять недостовірними або взагалі неможливими.
Універсальним підтвердженням нормального стану плода є епізодична зміна ЧСС, характерна для різних фаз сну в плода. При глибокому сні, крива ЧСС плода має рівномірний плаский характер з невеликою кількістю короткочасних відхилень. У періоди активності плоду, як це добре відомо, відбувається неодноразове навчання його пульсу, і плід вважається "реактивним". Одна з основних призначених систем Доуса-Редмана — виявлення цієї реактивності, розцінювання, як "епізод високої ЧСС" (тобто період великого відхилення ЧСС плода від норми). Після того, як один із таких випадків виявлено, і при наявності інших несприятливих явищ, можна порахувати, що стан плоду відповідає критеріям Доуса-Редмана, і спостереження можна припинити. Дотримання цієї системи полягає в мінімізації часу, необхідного для моніторингу нормальних немовлят. Однак тривалість глибокого сну може тривати до 40 або 50 хвилин, тому для підтвердження нормального стану плода може знадобитися розшифровка більш тривалого відрізка часу.
Крива зі швидким синусоїдним ритмом
Це явище рідкісне, але має дуже велике значення, що вказує на анемію плода. Це може пояснюватися цілою низкою причин. Якщо анемія достатньо важкого ступеню, щоб викликати таку зміну кривої, безпека плода може бути під серйозною загрозою. Цей випадок легко виявляється спеціалістами візуально, але багато досліджень виконуються працівниками з недостатнім досвідом, які не можуть швидко розпізнати подібну аномалію та вирішити, що вона означає. У цих випадках система Доусона-Редмана також дуже корисна. Вона з упевненістю виявляє проблему та сигналізує клініцисту про серйозність випадків.
Швидкий синусоїдний ритм свідчить про важку анемію плода. Зверніть увагу, що короткочасне відхилення в нормі, але патологія виявляється завдяки комп'ютерному аналізу.
Валідація системи Доусона-Редмана
Протягом свого існування система безперервно модернізувалася та вдосконалювалася. Вона обросла низкою нових можливостей, багато з яких незнайомі користувачам, а деякі дозволили уникнути помилок під час розшифровки важких, незвичних або рідкісних шаблонів.
Алгоритм, який дозволяє розпізнати рідкість іменного місця, але небезпечний, синусоїдний ритм унікальний за своїм задумом, способом перевірки (Reddy et al, 2009) і діє тільки в аутентичній системі Доусона-Редмана. Для можливості використання системи в нестандартних, але клінічно важливих випадках, спосіб знаходження ізоелектричної ліній був кілька разів вдосконалений. Система розглядає граничні характеристики в сукупності, а не окремо, видає, у разі необхідності, особливе тривожне повідомлення. Система розроблялася на основі бази даних, що містить близько 100 000 записів. Кожне нове життя тепер звіряється з цією найбільшою в світі базою даних. Архівовані записи пов'язані з детальними даними про клінічні результати за останні 20 років. В неї не вносяться ніякі системи удосконалення.
Поточна версія системи реалізується виключно на ринку компанії Huntleigh, після придбання в Sonicaid у 2006 році, і є єдиним способом аналізу, котрий містить в собі всі покращення та більш технологічний алгоритм. У нинішній час на ринку існує ряд систем, які імітують наш метод аналізу, але вони засновані на опублікованих матеріалах і не містять багатьох удосконалень, внесених нами в систему за останні 20 років.
Короткочасна змінність, мозок плода і стан плода
Короткочасна змінність (STV) — важливий, але ні в якому разі не єдиний індикатор нормального стану плода. Це не те саме, що зміна тривалості між ударами серця не може бути виявлена доплеросонографією. Однак STV вимірюється приладами зовнішньої доплеросонографії, широко використовуваної в усьому світі. Мале значення STV найчастіше спостерігається у плодів із сповільненням росту та знаходиться в стані хронічного стресу. Значення STV менше 4 мсек. вважається низьким, менше 3 мсек. – аномальним і менше 2 мсек. — вкрай аномальним. Ці порогові значення дійсні тільки, якщо вимірювання проводяться протягом повних 60 хвилин. Можливі випадки, коли оператор, сповільнений низьким значенням STV, раніше відновлює запис, що є помилковим рішенням.
Однак не всі пласкі графіки є результатом хронічного стресу в результаті дисфункції плаценти. Вид нормальної кривої визначається нормальною діяльністю мозку плода. При повній асфіксії плода він впадає в коматозний стан із тяжким пригніченням функцій мозку. Однак виділяють інші випадки плоду, які є алкогольною інтоксикацією. Інший випадок вродженої аномалії ЦНС – у аненцефалічних плодів спостерігаються графіки дуже пласкої форми.
Було б помилкою припустити, що STV – єдина характеристика, що представляє інтерес. Ефективність системи Доус-Редмана в тому, що її критерії відносяться до декількох різних аспектів стану плода. Останнє дослідження результатів судових процесів проти Національної служби охорони здоров'я США (NHS) із сторонами матеріалів (найбільше в грошовому вираженні частини випробувань проти NHS в світовому масштабі) показує важливість правильної інтерпретації КТГ (NHS Litigation Authority, 2012). У той час, як розшифровка КТГ під час пологів є дуже важливою, це саме можна сказати про питання, пов'язані з аналізом, який виконується системою допологового моніторингу, де система Доуса-Редмана є золотим стандартом у тому, що стосується інтерпретації даних.
Незвична тривалість фази спокійного сну плода при нормально протікаючій вагітності. Зверніть увагу, що нормальний стан не визначається протягом останніх 6 хвилин запису, коли плід стає активним і виявляється епізод великого відхилення значення ЧСС. Крива має нормальний характер, але короткочасне відхилення невелике та відображає не будь-яку проблему, але викликана тим, що запис почався на старті довгого періоду спокійного сну. Якщо запис припинили раніше, то короткочасне відхилення може бути помилково приписане дистрес-синдрому плода.
Стан мозку плода визначає характер кривих ЧСС. Матір, що знаходиться в стані інтоксикації, та вплив цієї інтоксикації на плід. Крива носить аномальний характер, але при цьому повертається до цілком нормального вигляду після припинення надходження алкоголю в організм.
Плід — це більше, ніж його короткочасні відхилення від норми. Якщо плід не відповідає критеріям, навіть у тому випадку, коли STV в межах норми, все ще залишається підвищений ризик несприятливого результату (перинатальна загибель плоду або родова асфіксія), особливо на ранніх стадіях вагітності. Наприклад, при терміні вагітності менше 30 днів ризик може збільшитися в 15 разів (Редман і Моулден, неопубліковані дані), навіть якщо значення STV в нормі. Також для оцінки стану пацієнта важливо використовувати всю іменну інформацію.
Допологова КТГ є засобом діагностики, але не прогностичного, обстежуваного та не засобом скринінг-теста.
Для аналізу дородової КТГ існує однозначне обмеження — вона тільки показує поточний стан плода. Відомі поодинокі випадки загибелі плода протягом короткого часу при нормальній КТГ. Ці випадки, ймовірно, стосуються категорії незрозумілих народжень мертвого плода, коли відсутня помітна патологія, викликана респіраторною депривацією. У чудовій роботі Шакстеда і Дженкінса (1981) описується один випадок, коли плід віком 36 днів неочікувано загинув у процесі виконання допологової КТГ. На початку проведення КТГ запис був цілком нормальним, і під час пологів відсутня явно виражена патологія. Цей незвичайний випадок народження мертвого плода в нинішній час є основною причиною перинатальної смертності в цій країні. Також, допологові КТГ не можуть прогнозувати такі катастрофічні події, як раптове відшарування плаценти – запис у цей момент може виглядати заспокійливо, але, якщо проблема зберігається, кардіотокографічне дослідження час від часу повинне повторюватися. У разі небезпеки в конкретному випадку можливих захворювань, наприклад, якщо жінка тривалий час страждає від діабету, але в даний момент немає підстави підозрювати патологію плода, щоб не було сенсу проводити КТГ в якості неспецифічного скринінгового тесту. Для оцінки випадку це нічого не дає. Однак, якщо мати повідомляє про зниження моторної активності плоду, про вагінальну кровотечу або про біль в ділянці матки, КТГ є найпершим і корисним дослідженням, яке повинне незабаром виконуватися.
Основні положення
• Допологова КТГ достовірно виявляє тяжкі випадки дистрес-синдрому плода.
• В "сірій зоні" між нормальним станом плода та утворенням плода показана розшифровка працівником і точність діагностики зниження.
• Суб'єктивна візуальна інтерпретація отриманих КТГ-даних дає суперечливі та неточні результати.
• Єдиним способом подолання цих недоліків є комп'ютерний аналіз.
• Найостанніша версія системи Доус-Редмана неоднократно покращувалася протягом багатьох років і в даний момент є найнадійнішою та найефективнішою з нині існуючих аналогічних систем.
• Система мінімізує час реєстрації.
• Короткочасні відхилення ЧСС є корисними критеріями оцінки стану плода. Однак, цей критерій корисний лише після 60 хвилин з початку реєстрації та відноситься лише до одного аспекту стану плода.
• Справжня система Доус-Редмана володіє характеристиками та удосконаленнями, відсутніми в інших, що існують на ринку, подібних системах.
Використана література
Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW (2000) Аналіз передпологового відстеження частоти серцевих скорочень плода лікарем і комп'ютером. Journal of Maternal Fetal Medicine 9(3): 181–5
Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de-Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L (1997) Оцінка узгодження кардіотокограм між спостерігачами. Міжнародний журнал гінекології та акушерства 57(1): 33–7
Чаухан С.П., Клаузер К.К., Вудрінг Т.С., Сандерсон М., Маганн Е.Ф., Моррісон Дж. (2008) Незаспокоююче відстеження частоти серцевих скорочень плода та прогнозування несприятливих результатів у пологах: варіабельність Interobserver. American Journal of Obstetrics and Gynecology 199(6): 623.e1-5 Devoe
L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J (2000) Порівняння візуального аналізу внутрішньоутробного пульсу плода відповідно до нові рекомендації Національного інституту здоров'я дитини та людського розвитку з комп'ютерним аналізом за допомогою автоматизованої системи моніторингу серцевого ритму плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(2): 361–6
NHS Litigation Authority (2012) Ten Years of Maternity Class: An Analysis of NHS Litigation Authority. Управління судових розглядів NHS, Лондон
Reddy A, Moulden M, Redman CW (2009) Синусоїдний ритм високої частоти серцевих скорочень плода перед пологами: комп'ютеризоване виявлення та анемія плода. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(4):407.e1-6 Суспільство
мертвонароджених і неонатальної смерті (2012) Запобігання смерті немовлят: що потрібно зробити SANDS, London
Shaxted EJ та Jenkins HM (1981) Смерть плода відразу після нормального антенатальна частота серцевих скорочень плода. Звіт про випадок. British Journal of Obstetrics and Gynecology 88(7): 747–8
Visser GH, Huisjes HJ (1977) Діагностичне значення передпологової кардіотокограми без стресу. Британський журнал акушерства та гінекології 84(5): 321–6