+38(067)-508-07-01
Сучасна кардіотокографія
Охорона здоров'я матері та дитини є пріоритетним напрямком охорони здоров'я. Особлива увага приділяється підвищенню ефективності лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на зниження перинатальної та ранньої неонатальної захворюваності або смертності.
Провідними факторами, що визначають результат пологів для новонародженого, є стан плода в кінці вагітності та метод розродження. Під час вагітності наявність таких патологій, як гіпертензивні порушення різної етіології, плацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку, ендокринопатії та ін., призводять до порушення обмінних процесів між матір'ю та плодом, напругою і, в подальшому, до зриву адаптаційних можливостей плоду.
З точки зору сучасного акушерства, проведення кардіотокографічного (КТГ) дослідження та нестресового КТГ-тесту в кінці вагітності, а також проведення КТГ-моніторингу під час пологів є необхідною та обов'язковою умовою сприятливого результату вагітності, пологів для плода та новонародженого.
Які основні завдання у проблемі зниження перинатальної захворюваності та смертності вирішуються більш ефективно з застосуванням КТГ-дослідження в акушерській практиці?
1. Достовірна рання діагностика початкової стадії метаболічної гіпоксії (ацидемії) плода. Можливість виділити групу вагітних, у яких є тільки функціональні (спазм судин та реологічні порушення) зміни матково-плацентарного та фето-плацентарного кровотоку, важко переоцінити. Своєчасна госпіталізація цієї групи вагітних в акушерський стаціонар для проведення комплексного обстеження та проведення лікувально-профілактичних заходів дозволяє, за даними літератури, у 75% жінок цієї групи отримати нормалізацію кровотоку.
2. Достовірна діагностика важких і критичних станів плода під час вагітності дозволяє уникнути антенатальної загибелі та тяжких ушкоджень центральної нервової системи (ЦНС) плода гіпоксичного характеру, а також своєчасно вирішити питання про дострокове розродження на користь плода.
3. Прогноз ризику розвитку та ступеня тяжкості інтранатального дистресу плода при мимовільних пологах, оцінка ступеня індивідуального ризику, вибір рівня акушерського стаціонару та оптимального методу розродження.
4. Достовірна діагностика ступеня тяжкості інтранатального дистресу в 1 періоді пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне закінчення пологів (кесарів розтин або акушерські щипці) на користь плода.
5. Кількісна оцінка інтенсивності пологової діяльності та рання діагностика характеру порушень скорочувальної діяльності матки. Оцінка ефективності дози введених утеротонічних засобів при пологостимуляції, пологозбудженні та оцінка впливу їх на стан плода.
6. Прогноз ймовірності та обсягу первинної реанімації в пологовому блоку, а також обсягу та тривалості інтенсивної терапії у новонароджених, які перенесли гіпоксію в антенатальному та (або) інтранатальному періодах.
Сучасні кардіотокографи забезпечують надійну реєстрацію частоти серцевих скорочень плода при одноплідній або багатоплідній вагітності методом ультразвукового (УЗ) зондування, а також реєстрацію скоротливої активності матки за допомогою зовнішнього струмо-датчика.
Сучасні фетальні кардіомонітори, наприклад, серій Sonicaid Team і FM 800 (Huntleigh Healthcare, Англія) — це потужні комп'ютерні прилади, що дозволяють реєструвати частоту серцевих скорочень (ЧСС) плода з одночасною реєстрацією скорочувальної активності матки та профілю рухів плода. Крім того, в сучасних фетальних моніторах з'явилася можливість додатково реєструвати такі параметри: ЕКГ, артеріальний тиск (АТ) матері, а також ступінь насичення киснем крові матері та плода.
Представляємо перелік основних функціональних, технічних та експлуатаційних характеристик фетального монітора, які забезпечують новітні технології пренатальної діагностики функціонального стану плода під час вагітності та пологів, а саме:
• Наявність автоматизованого аналізу даних КТГ для оцінки стану плода з урахуванням індивідуального терміну вагітності з 24-26 тижнів. Лікарю вперше надається унікальна можливість розпізнавання початкової стадії розвитку плацентарної недостатності, коли є тільки функціональні порушення і немає органічних пошкоджень плацентарної тканини. Це суттєво підвищує ефективність терапії фетоплацентарної дисфункції.
• Наявність автоматичного аналізу КТГ у реальному масштабі часу в першому періоді пологів з видачею результатів аналізу через кожні 15 хвилин, за будовою динаміки (тренду) змін розрахункових параметрів КТГ за останні 4 години спостереження та уточненням достовірності оцінки тяжкості інтранатального дистресу.
• Наявність сертифікованого медичного та математичного алгоритму аналізу кардіотокограм, схваленого та рекомендованого до застосування в акушерській практиці міжнародної (FIGO) та Асоціацією акушерів-гінекологів України.
Сучасні фетальні монітори повинні:
• бути оснащені УЗ датчиками з частотою не нижче 1,5 МГц, що підвищує точність вимірювання ЧСС плода за рахунок зниження ймовірності помилкової реєстрації ЧСС матері;
• мати два ультразвукові канали, що забезпечує оптимальні умови проведення КТГ-моніторингу при двоплідній вагітності (слід пам'ятати, що вагітні з багатоплідною вагітністю входять до групи підвищеного ризику перинатальної патології);
• мати УЗ датчики різної частоти (наприклад, 1,5 і 2,0 МГц), що при КТГ-моніторингу двійні підвищує точність реєстрації ЧСС кожного з плодів.
Крім того, монітори повинні мати програмне забезпечення, яке здійснює міжканальну верифікацію ЧСС, що виключає можливість реєстрації двома датчиками ЧСС одного і того ж плода.
УЗ датчики повинні мати низьку потужність випромінювання - менше 4 мВт/см2; при цьому ятрогенний вплив ультразвукового випромінювання на тканини (в першу чергу, на тканини серця плода) зведені до мінімуму.
Повинна забезпечуватися можливість автоматичної реєстрації актограми (профілю рухової активності) плода та з реєстрацією кривої рухів плода на паперовому носії.
Важливою є наявність графічного дисплея, що працює в інтерактивному режимі. Фетальні монітори Теам Care і Team IP (Huntleigh Healthcare, Англія) в процесі роботи постійно спілкуються з лікарем російською мовою, виводячи на екран дисплея розрахункові параметри КТГ, криву КТГ і підказуючи необхідні дії або запитуючи підтверджуючі команди і т.п. .
Відзначимо ще низку вимог до сучасних фетальних моніторів:
• наявність повного набору сигналів тривоги при: втрати сигналу з УЗ або ТОКО-датчиків, відсутності ворушіння плода, тахікардії або брадикардії;
• можливість введення клінічної анотації (у моделі Team IP є навіть можливість додатково вводити інформацію про динаміку розкриття шийки матки, наркозу, препарати, що вводяться, маніпуляції під час пологів та ін.);
• можливість архівування даних КТГ, їх тривалого зберігання, перегляду, повторного роздрукування апаратними засобами самого монітора;
• стандартні швидкісні режими друку: 1, 2 або 3 см/хв. та режиму прискореного роздрукування кривої КТГ. Слід пам'ятати, що при друці з використанням струминного або лазерного принтера, як правило, порушується «масштаб роздруківки», що унеможливлює самостійний розрахунок параметрів КТГ, їх візуальну оцінку, використовуючи «класичні» методи.
До найбільш важливих і визначальних причин недостатньо високої ефективності застосування методу кардіотокографії в акушерській практиці відносяться:
1. Пізня діагностика хронічної гіпоксії (метаболічної ацидемії) плода. Це пов'язано з тим, що при використанні класичних критеріїв кардіо токограми (базальна ЧСС плода, варіабельність базальної частоти, кількість і характеристики акцелерацій і децелерацій) достовірна оцінка функціонального стану плода можлива не раніше 32 тижнів вагітності.
Встановлено, що до цього терміну гестації у значної кількості вагітних, особливо у групі високого ризику перинатальної патології, є не лише виражені функціональні порушення кровотоку та обмінних процесів, а й органічні пошкодження плацентарної тканини. У цих умовах комплексна інфузійна терапія плацентарної недостатності виявляється для більшості вагітних малоефективною. На перших етапах вона викликає максимальну мобілізацію резервних можливостей фетоплацентарного комплексу. Однак максимальна напруга компенсаторних можливостей не може тривати довго, і, як правило, після короткочасного поліпшення показників матково-плацентарного кровотоку настає зрив компенсаторних можливостей і виникає ризик антенатальної або інтранатальної загибелі плода або розвитку тяжких пошкоджень ЦНС плода гіпоксичного характеру. При цьому лікарям не вдається істотно зменшити частоту дострокових родовищ рішень за показаннями з боку плода, а значить, знизити частоту народження глибоко недоношених та незрілих дітей. Немає і суттєвого (достовірного) зниження частоти народження дітей з ознаками тяжкої гіпоксії (рН крові з судин пуповини новонародженого нижче 7,20).
Зовсім інша акушерська ситуація складається, якщо лікарю вдається виявити ранні ознаки порушення функціонального стану плода, починаючи з 24-26 тижнів вагітності, коли ще немає органічних пошкоджень плацентарної тканини. Проведення комплексної терапії плацентарної недостатності в цей період достовірно знижує частоту передчасного розродження за показаннями з боку плода, а значить, і число новонароджених з низькими масами ростовими показниками та ознаками незрілості, знижує і число новонароджених з тяжкими ушкодженнями ЦНС гіпоксичного характеру.
2. Пізня діагностика ступеня тяжкості інтранатального дистресу плода в процесі мимовільних родів. При відносно високій швидкоплинності процесу пологів і завантаженості акушера в пологовому залі повний розрахунок параметрів і аналіз даних КТГ через велику трудомісткість проводиться в більшості випадків вже після закінчення пологів. Це призводить до помилок в оцінці ступеня тяжкості інтранатального дистресу плоду в динаміці пологового акту і, як результат, до запізнілого прийняття рішення про оперативне закінчення мимовільних пологів за показаннями з боку плода. У результаті, наражаючи породіллю на ризик розвитку ускладнень під час оперативного втручання та наркозу, ми істотно не знижуємо частоту народження дітей з тяжкими ушкодженнями ЦНС гіпоксичного характеру. Зовсім інша ситуація розвивається при використанні кардіотокограф Sonicaid Team IP. Лікар через кожні 15 хвилин КТГ моніторингу має можливість оцінити розрахункові параметри кардіотокограми, динаміку їх змін за останні 4 години, достовірність розрахункових показників і своєчасно з урахуванням тяжкості інтранатального дистресу плоду прийняти рішення про оперативний метод закінчення пологів. За такої технології ведення пологів достовірно знижується кількість новонароджених із рН крові на 1 хвилині нижче 7,20.
3. Відсутність у більшості акушерів знань про технічні, функціональні та експлуатаційні характеристики закуповуваних для даної установи фетальних моніторів і, в другу чергу, нечітке подання переліку розв'язуваних завдань для конкретного робочого місця. Як правило, у більшості випадків користувач закуповує одну модель фетального монітора у стандартній комплектації. При цьому виявляється, що на одному робочому місці є модель фетального монітора з надлишковим набором функцій і комплектації, а на іншому - обрана модель і комплектація явно недостатні. Це нерідко призводить до закупівлі моніторів з низькими функціональними та технічними характеристиками і, як наслідок, до низької ефективності їх застосування в клініці.
4. У більшості допоміжних установ на момент закупівлі фетальних моніторів відсутні спеціалісти, які пройшли навчання з кардіотокографії або мають достатній досвід із застосування, розрахунку параметрів КТГ та оцінки стану плоду за даними КТГ. Це призводить до великих труднощів на етапі впровадження КТГ моніторингу в даному пологодопоміжному закладі. Лише перинатальні центри (ПЦ) та деякі обласні пологові будинки мають у штаті спеціалістів з функціональної діагностики (УЗ та КТГ моніторингу). Відсутність навченого персоналу та затверджених стандартів за методикою проведення дослідження, розрахунку параметрів та аналізу даних КТГ визначає низьку точність (56-67% правильних висновків) оцінки ступеня ацидемії плода під час ваги та в 1-ому періоді пологів.
Таким чином, за відсутності в установі лікарів, які пройшли спеціалізацію з кардіотокографії або мають досить великий практичний досвід розрахунку та візуальної оцінки параметрів КТГ, слід віддати перевагу фетальним моніторам з автоматизованим аналізом КТГ. Це дозволить уникнути помилкових висновків про функціональний стан плоду за даними КТГ на всіх рівнях і істотно підвищити ефективність використання фетальних моніторів, особливо на етапі впровадження.
Фетальні монітори (кардіотокографи) серій SONICAID TEAM та SONIC AID FM 800 здобули широке визнання у акушерів гінекологів та перинатологів усього світу. Кардіотокографи Sonicaid, що мають унікальні технології надійної оцінки функціонального стану плода, тяжкості антенатального дистресу і тяжкості гіпоксії плода з 24-26 тижнів вагітності, а також інтранатального дистресу і гіпоксії плода в 1 ом періоді. .
Залежно від розв'язуваних завдань та особливостей робочого місця акушер може вибрати оптимальну для себе модель та комплектацію фетального монітора.
Sonicaid Team принтер Care (дві моделі — для одноплідної та двоплідної вагітності) — єдиний у світі кардіотокограф, який дозволяє проводити спостереження та оцінювати функціональний стан плода з 24 тижнів ваги проти 32 при застосуванні фетальних моніторів інших виробників. Має автоматичний розрахунок та аналіз параметрів антенатальної КТГ з урахуванням індивідуального терміну гестації, автоматичний режим кількісної оцінки, забезпечує реєстрацію профілю рухової активності плода та кількісну оцінку скорочувальної діяльності матки.
Критерії оцінки стану плода під час вагітності засновані на клінічних дослідженнях понад 73 000 реальних кардіотокограм. Висока діагностична надійність цих критеріїв підтверджена лікарями акушерської клініки Оксфордського університету шляхом визначення рН крові з артерії пуповини відразу після закінчення КТГ дослідження вагітної або шляхом визначення рН крові з передлежної частини плода в пологах за методом Заленга.
На дисплей фетального монітора в процесі реєстрації антенатальної КТГ з 10 хвилини моніторингу надходить інформація про результати аналізу з кратністю повторення 2 хвилини. Якщо на дисплеї з'являється напис «Критерії Девіса і Редмана дотримані», це вказує на відсутність у даній кардіотокограмі параметрів, які виходять за межі фізіологічної норми для даного терміну гестації з достовірністю не нижче 95%.
У цьому випадку КТГ моніторинг слід припинити, і система аналізу роздрукує стандартний протокол з повним відображенням результатів аналізу (частота ворушінь плода, базальна частота (БЧ), показники варіабельності БЧ, характеристики акцелерацій і децелерацій, епізоди високої, низької короткої» варіабельності та ін.).
Якщо на дисплеї на 10-й хвилині з'являється і залишається напис «Критерії Девіса і Редмана не дотримані», то моніторування слід продовжити, і якщо за виключення не змінюється, то через 60 хвилин кардіотокограф в автоматичному режимі роздрукує стандартний протокол з оцінкою наявності та ступеня тяжкості метаболічної гіпоксії плода При КТГ двійні аналіз КТГ проводиться одночасно для двох плодів.
Якщо на кривій КТГ будуть виявлені від відхилення від фізіологічної норми, то будуть представлені інформація про причину недотримання критеріїв Девіса-Редмана, коментарі щодо виявлених відхилень даної КТГ від норми та рекомендації. Лікарю вперше надано унікальну можливість розпізнавання початкової стадії патологічного процесу, коли в плаценті є ще тільки функціональні порушення (зниження мікроциркуляції та обмінних процесів у ворсинках хоріону) і відсутні органічні ушкодження плацентарної тканини. Це істотно підвищує ефективність терапії плацентарної недостатності, дозволяє за результатами комп'ютерного аналізу кардіо токограми обґрунтовано визначати раціональну тактику ведення вагітності, оптимальний термін і метод родовища з урахуванням індивідуального ризику для плода мимовільних пологів.
Застосування фетальних моніторів з автоматичним аналізом в умовах жіночої консультації дозволило скоротити середній час КТГ дослідження до 12-16 хвилин, не знижуючи достовірності оцінки функціонального стану плода. Таким чином, пропускна здатність Sonicaid Team у 3—4 рази перевищує можливості всіх фетальних моніторів інших виробників і істотно знижує матеріальні витрати на експлуатацію та витратні матеріали.
Sonicaid Team принтер IP Trend — кардіотокограф, призначений для реєстрації ЧСС одного плода або двійні, рухової активності плода та скоротливої діяльності матки під час вагітності та під час пологів. Має додаткову можливість реєстрації під час пологів прямої ЕКГ плода за допомогою інвазивного спіралеподібного електрода; внутрішньоматкового тиску за допомогою інвазивного катетеродатчика та ЕКГ (ЧСС) матері.
Sonicaid Team принтер IP Trend — єдиний у світі фетальний монітор з автоматичним розрахунком та аналізом параметрів інтранатальної КТГ у режимі реального часу для оцінки ступеня тяжкості інтранатального дистресу та гіпоксії плода.
У процесі реєстрації КТГ через кожні 15 хвилин роздруковуються розрахункові показники КТГ (базальна часто та, сума площ децелерацій, short term variationSTV із зазначенням ступеня їх достовірності). При КТГ двійнят аналіз проводиться одночасно для двох плодів. Крім того, на дисплеї монітора можна переглянути тренд (погодинну динаміку) всіх розрахункових показників за останні 4 години спостереження. Наявність розширеного меню дозволяє вводити інформацію про акушерський статус, про маніпуляції (введення лікарських препаратів, метод наркозу, проведення піхвового дослідження, накладання акушерських щипців і т.д.), про зміну стану пацієнтки (блювота, кровотеча і т.д.) , і ця інформація буде автоматично роздрукована на кривій КТГ у режимі поточного часу.
Застосування кардіотокографів Sonic aid Team принтер IP Trend з автоматичним розрахунком і аналізом параметрів інтранатальної КТГ вперше озброїло акушера можливістю з високим ступенем надійності, без трудомістких ручних розрахунків параметрів КТГ діагностувати динаміку розвитку інтранатального дистресу та процесів дозволило виключити випадки прийняття необґрунтованого або запізнілого вирішення питання про оперативне закінчення пологів на користь плоду.
Монітори матері та плоду Sonicaid FM800 (моделі FM820 і FM830) — нове покоління кардіотокографів, в яких збережені всі унікальні діагностичні, функціональні, технічні та експлуатаційні характеристики фетальних моніторів сімейства Sonicaid Team з додатковим набором найновіших технологій:
• можливість проведення КТГ моніторингу трійні;
• окремі незалежні канали для прямої ЕКГ плода та ЕКГ матері;
• моніторування вітальних функцій матері: неінвазивного АТ, ЕКГ та пульсоксиметрії;
• автоматичний аналіз антенатальної КТГ з 24 тижнів вагітності та аналіз інтранатальної КТГ у 1ому періоді пологів — в одному приладі;
• автоматичний аналіз КТГ при багатоплідній вагітності проводиться одночасно;
• великий рідкокристалічний інтерактивний дисплей з відображенням цифрових значень розрахункових параметрів матері та плода;
• повний набір тривог по всіх моніторованих параметрах матері та плода;
• автоматичне збереження даних КТГ моніторингу за відсутності паперу в принтері;
• можливість використання безпровідних водонепроникних датчиків, що дозволяють проводити розродження у воді.
Фетальні монітори (кардіотокографи) серій SONICAID TEAM і FM800 відносяться до діагностичних приладів експертного класу, мають унікальний набір діагностичних, функціональних, технічних та експлуатаційних характеристик.
Їхнє застосування дозволяє з високим ступенем надійності:
• оцінити функціональний стан плода з 24 тижнів вагітності; відкинути або підтвердити наявність антенатального дистресу та оцінити ступінь тяжкості метаболічної гіпоксії у плода(ів); провести диференціальну діагностику в ситуаціях, коли антенатальний дистрес плода не пов'язаний з плацентарною недостатністю;
• виявити ранні ознаки розвитку плацентарної недостатності (ПН) на стадії функціональних порушень (на етапі порушень мікроциркуляції у ворсинах хоріону), своєчасно госпіталізувати, обґрунтовано провести терапію ПН та антенатального дистресу плода;
• за відсутності ефекту від комплексної терапії ПН та наростання ступеня тяжкості гіпоксії плода обґрунтовано вирішити питання про дострокове розродження за показаннями з боку плода;
• з високою достовірністю оцінити ступінь індивідуального ризику самовільних пологів та вибрати оптимальний метод розродження;
• у першому періоді пологів з високим ступенем надійності оцінити ступінь тяжкості інтранатального дистресу та гіпоксії плода, погодинну динаміку наростання тяжкості гіпоксії під час пологів та своєчасно прийняти рішення про оперативне закінчення пологів на користь плода;
• у 3-4 рази підвищити пропускну здатність і суттєво знизити витрати на експлуатацію порівняно з фетальними моніторами інших фірм, не знижуючи достовірності оцінки функціонального стану плоду та ступеня тяжкості гіпоксії.
Застосування кардіотокографів SONIC AID серій TEAM і FM800 в пологових допоміжних установах призвело до достовірного зниження частоти рішення про дострокові пологи за показниками з боку плода, зниження частоти необґрунтованих оперативних методів розродження з низькими масаростовими показниками та ознаками незрілості, до істотного зниження числа новонароджених з ушкодженнями ЦНС гіпоксічного характеру. І, як кінцевий результат, — до достовірного зниження показників перинатальної захворюваності та смертності.
Провідними факторами, що визначають результат пологів для новонародженого, є стан плода в кінці вагітності та метод розродження. Під час вагітності наявність таких патологій, як гіпертензивні порушення різної етіології, плацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку, ендокринопатії та ін., призводять до порушення обмінних процесів між матір'ю та плодом, напругою і, в подальшому, до зриву адаптаційних можливостей плоду.
З точки зору сучасного акушерства, проведення кардіотокографічного (КТГ) дослідження та нестресового КТГ-тесту в кінці вагітності, а також проведення КТГ-моніторингу під час пологів є необхідною та обов'язковою умовою сприятливого результату вагітності, пологів для плода та новонародженого.
Які основні завдання у проблемі зниження перинатальної захворюваності та смертності вирішуються більш ефективно з застосуванням КТГ-дослідження в акушерській практиці?
1. Достовірна рання діагностика початкової стадії метаболічної гіпоксії (ацидемії) плода. Можливість виділити групу вагітних, у яких є тільки функціональні (спазм судин та реологічні порушення) зміни матково-плацентарного та фето-плацентарного кровотоку, важко переоцінити. Своєчасна госпіталізація цієї групи вагітних в акушерський стаціонар для проведення комплексного обстеження та проведення лікувально-профілактичних заходів дозволяє, за даними літератури, у 75% жінок цієї групи отримати нормалізацію кровотоку.
2. Достовірна діагностика важких і критичних станів плода під час вагітності дозволяє уникнути антенатальної загибелі та тяжких ушкоджень центральної нервової системи (ЦНС) плода гіпоксичного характеру, а також своєчасно вирішити питання про дострокове розродження на користь плода.
3. Прогноз ризику розвитку та ступеня тяжкості інтранатального дистресу плода при мимовільних пологах, оцінка ступеня індивідуального ризику, вибір рівня акушерського стаціонару та оптимального методу розродження.
4. Достовірна діагностика ступеня тяжкості інтранатального дистресу в 1 періоді пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне закінчення пологів (кесарів розтин або акушерські щипці) на користь плода.
5. Кількісна оцінка інтенсивності пологової діяльності та рання діагностика характеру порушень скорочувальної діяльності матки. Оцінка ефективності дози введених утеротонічних засобів при пологостимуляції, пологозбудженні та оцінка впливу їх на стан плода.
6. Прогноз ймовірності та обсягу первинної реанімації в пологовому блоку, а також обсягу та тривалості інтенсивної терапії у новонароджених, які перенесли гіпоксію в антенатальному та (або) інтранатальному періодах.
Сучасні кардіотокографи забезпечують надійну реєстрацію частоти серцевих скорочень плода при одноплідній або багатоплідній вагітності методом ультразвукового (УЗ) зондування, а також реєстрацію скоротливої активності матки за допомогою зовнішнього струмо-датчика.
Сучасні фетальні кардіомонітори, наприклад, серій Sonicaid Team і FM 800 (Huntleigh Healthcare, Англія) — це потужні комп'ютерні прилади, що дозволяють реєструвати частоту серцевих скорочень (ЧСС) плода з одночасною реєстрацією скорочувальної активності матки та профілю рухів плода. Крім того, в сучасних фетальних моніторах з'явилася можливість додатково реєструвати такі параметри: ЕКГ, артеріальний тиск (АТ) матері, а також ступінь насичення киснем крові матері та плода.
Представляємо перелік основних функціональних, технічних та експлуатаційних характеристик фетального монітора, які забезпечують новітні технології пренатальної діагностики функціонального стану плода під час вагітності та пологів, а саме:
• Наявність автоматизованого аналізу даних КТГ для оцінки стану плода з урахуванням індивідуального терміну вагітності з 24-26 тижнів. Лікарю вперше надається унікальна можливість розпізнавання початкової стадії розвитку плацентарної недостатності, коли є тільки функціональні порушення і немає органічних пошкоджень плацентарної тканини. Це суттєво підвищує ефективність терапії фетоплацентарної дисфункції.
• Наявність автоматичного аналізу КТГ у реальному масштабі часу в першому періоді пологів з видачею результатів аналізу через кожні 15 хвилин, за будовою динаміки (тренду) змін розрахункових параметрів КТГ за останні 4 години спостереження та уточненням достовірності оцінки тяжкості інтранатального дистресу.
• Наявність сертифікованого медичного та математичного алгоритму аналізу кардіотокограм, схваленого та рекомендованого до застосування в акушерській практиці міжнародної (FIGO) та Асоціацією акушерів-гінекологів України.
Сучасні фетальні монітори повинні:
• бути оснащені УЗ датчиками з частотою не нижче 1,5 МГц, що підвищує точність вимірювання ЧСС плода за рахунок зниження ймовірності помилкової реєстрації ЧСС матері;
• мати два ультразвукові канали, що забезпечує оптимальні умови проведення КТГ-моніторингу при двоплідній вагітності (слід пам'ятати, що вагітні з багатоплідною вагітністю входять до групи підвищеного ризику перинатальної патології);
• мати УЗ датчики різної частоти (наприклад, 1,5 і 2,0 МГц), що при КТГ-моніторингу двійні підвищує точність реєстрації ЧСС кожного з плодів.
Крім того, монітори повинні мати програмне забезпечення, яке здійснює міжканальну верифікацію ЧСС, що виключає можливість реєстрації двома датчиками ЧСС одного і того ж плода.
УЗ датчики повинні мати низьку потужність випромінювання - менше 4 мВт/см2; при цьому ятрогенний вплив ультразвукового випромінювання на тканини (в першу чергу, на тканини серця плода) зведені до мінімуму.
Повинна забезпечуватися можливість автоматичної реєстрації актограми (профілю рухової активності) плода та з реєстрацією кривої рухів плода на паперовому носії.
Важливою є наявність графічного дисплея, що працює в інтерактивному режимі. Фетальні монітори Теам Care і Team IP (Huntleigh Healthcare, Англія) в процесі роботи постійно спілкуються з лікарем російською мовою, виводячи на екран дисплея розрахункові параметри КТГ, криву КТГ і підказуючи необхідні дії або запитуючи підтверджуючі команди і т.п. .
Відзначимо ще низку вимог до сучасних фетальних моніторів:
• наявність повного набору сигналів тривоги при: втрати сигналу з УЗ або ТОКО-датчиків, відсутності ворушіння плода, тахікардії або брадикардії;
• можливість введення клінічної анотації (у моделі Team IP є навіть можливість додатково вводити інформацію про динаміку розкриття шийки матки, наркозу, препарати, що вводяться, маніпуляції під час пологів та ін.);
• можливість архівування даних КТГ, їх тривалого зберігання, перегляду, повторного роздрукування апаратними засобами самого монітора;
• стандартні швидкісні режими друку: 1, 2 або 3 см/хв. та режиму прискореного роздрукування кривої КТГ. Слід пам'ятати, що при друці з використанням струминного або лазерного принтера, як правило, порушується «масштаб роздруківки», що унеможливлює самостійний розрахунок параметрів КТГ, їх візуальну оцінку, використовуючи «класичні» методи.
До найбільш важливих і визначальних причин недостатньо високої ефективності застосування методу кардіотокографії в акушерській практиці відносяться:
1. Пізня діагностика хронічної гіпоксії (метаболічної ацидемії) плода. Це пов'язано з тим, що при використанні класичних критеріїв кардіо токограми (базальна ЧСС плода, варіабельність базальної частоти, кількість і характеристики акцелерацій і децелерацій) достовірна оцінка функціонального стану плода можлива не раніше 32 тижнів вагітності.
Встановлено, що до цього терміну гестації у значної кількості вагітних, особливо у групі високого ризику перинатальної патології, є не лише виражені функціональні порушення кровотоку та обмінних процесів, а й органічні пошкодження плацентарної тканини. У цих умовах комплексна інфузійна терапія плацентарної недостатності виявляється для більшості вагітних малоефективною. На перших етапах вона викликає максимальну мобілізацію резервних можливостей фетоплацентарного комплексу. Однак максимальна напруга компенсаторних можливостей не може тривати довго, і, як правило, після короткочасного поліпшення показників матково-плацентарного кровотоку настає зрив компенсаторних можливостей і виникає ризик антенатальної або інтранатальної загибелі плода або розвитку тяжких пошкоджень ЦНС плода гіпоксичного характеру. При цьому лікарям не вдається істотно зменшити частоту дострокових родовищ рішень за показаннями з боку плода, а значить, знизити частоту народження глибоко недоношених та незрілих дітей. Немає і суттєвого (достовірного) зниження частоти народження дітей з ознаками тяжкої гіпоксії (рН крові з судин пуповини новонародженого нижче 7,20).
Зовсім інша акушерська ситуація складається, якщо лікарю вдається виявити ранні ознаки порушення функціонального стану плода, починаючи з 24-26 тижнів вагітності, коли ще немає органічних пошкоджень плацентарної тканини. Проведення комплексної терапії плацентарної недостатності в цей період достовірно знижує частоту передчасного розродження за показаннями з боку плода, а значить, і число новонароджених з низькими масами ростовими показниками та ознаками незрілості, знижує і число новонароджених з тяжкими ушкодженнями ЦНС гіпоксичного характеру.
2. Пізня діагностика ступеня тяжкості інтранатального дистресу плода в процесі мимовільних родів. При відносно високій швидкоплинності процесу пологів і завантаженості акушера в пологовому залі повний розрахунок параметрів і аналіз даних КТГ через велику трудомісткість проводиться в більшості випадків вже після закінчення пологів. Це призводить до помилок в оцінці ступеня тяжкості інтранатального дистресу плоду в динаміці пологового акту і, як результат, до запізнілого прийняття рішення про оперативне закінчення мимовільних пологів за показаннями з боку плода. У результаті, наражаючи породіллю на ризик розвитку ускладнень під час оперативного втручання та наркозу, ми істотно не знижуємо частоту народження дітей з тяжкими ушкодженнями ЦНС гіпоксичного характеру. Зовсім інша ситуація розвивається при використанні кардіотокограф Sonicaid Team IP. Лікар через кожні 15 хвилин КТГ моніторингу має можливість оцінити розрахункові параметри кардіотокограми, динаміку їх змін за останні 4 години, достовірність розрахункових показників і своєчасно з урахуванням тяжкості інтранатального дистресу плоду прийняти рішення про оперативний метод закінчення пологів. За такої технології ведення пологів достовірно знижується кількість новонароджених із рН крові на 1 хвилині нижче 7,20.
3. Відсутність у більшості акушерів знань про технічні, функціональні та експлуатаційні характеристики закуповуваних для даної установи фетальних моніторів і, в другу чергу, нечітке подання переліку розв'язуваних завдань для конкретного робочого місця. Як правило, у більшості випадків користувач закуповує одну модель фетального монітора у стандартній комплектації. При цьому виявляється, що на одному робочому місці є модель фетального монітора з надлишковим набором функцій і комплектації, а на іншому - обрана модель і комплектація явно недостатні. Це нерідко призводить до закупівлі моніторів з низькими функціональними та технічними характеристиками і, як наслідок, до низької ефективності їх застосування в клініці.
4. У більшості допоміжних установ на момент закупівлі фетальних моніторів відсутні спеціалісти, які пройшли навчання з кардіотокографії або мають достатній досвід із застосування, розрахунку параметрів КТГ та оцінки стану плоду за даними КТГ. Це призводить до великих труднощів на етапі впровадження КТГ моніторингу в даному пологодопоміжному закладі. Лише перинатальні центри (ПЦ) та деякі обласні пологові будинки мають у штаті спеціалістів з функціональної діагностики (УЗ та КТГ моніторингу). Відсутність навченого персоналу та затверджених стандартів за методикою проведення дослідження, розрахунку параметрів та аналізу даних КТГ визначає низьку точність (56-67% правильних висновків) оцінки ступеня ацидемії плода під час ваги та в 1-ому періоді пологів.
Таким чином, за відсутності в установі лікарів, які пройшли спеціалізацію з кардіотокографії або мають досить великий практичний досвід розрахунку та візуальної оцінки параметрів КТГ, слід віддати перевагу фетальним моніторам з автоматизованим аналізом КТГ. Це дозволить уникнути помилкових висновків про функціональний стан плоду за даними КТГ на всіх рівнях і істотно підвищити ефективність використання фетальних моніторів, особливо на етапі впровадження.
Фетальні монітори (кардіотокографи) серій SONICAID TEAM та SONIC AID FM 800 здобули широке визнання у акушерів гінекологів та перинатологів усього світу. Кардіотокографи Sonicaid, що мають унікальні технології надійної оцінки функціонального стану плода, тяжкості антенатального дистресу і тяжкості гіпоксії плода з 24-26 тижнів вагітності, а також інтранатального дистресу і гіпоксії плода в 1 ом періоді. .
Залежно від розв'язуваних завдань та особливостей робочого місця акушер може вибрати оптимальну для себе модель та комплектацію фетального монітора.
Sonicaid Team принтер Care (дві моделі — для одноплідної та двоплідної вагітності) — єдиний у світі кардіотокограф, який дозволяє проводити спостереження та оцінювати функціональний стан плода з 24 тижнів ваги проти 32 при застосуванні фетальних моніторів інших виробників. Має автоматичний розрахунок та аналіз параметрів антенатальної КТГ з урахуванням індивідуального терміну гестації, автоматичний режим кількісної оцінки, забезпечує реєстрацію профілю рухової активності плода та кількісну оцінку скорочувальної діяльності матки.
Критерії оцінки стану плода під час вагітності засновані на клінічних дослідженнях понад 73 000 реальних кардіотокограм. Висока діагностична надійність цих критеріїв підтверджена лікарями акушерської клініки Оксфордського університету шляхом визначення рН крові з артерії пуповини відразу після закінчення КТГ дослідження вагітної або шляхом визначення рН крові з передлежної частини плода в пологах за методом Заленга.
На дисплей фетального монітора в процесі реєстрації антенатальної КТГ з 10 хвилини моніторингу надходить інформація про результати аналізу з кратністю повторення 2 хвилини. Якщо на дисплеї з'являється напис «Критерії Девіса і Редмана дотримані», це вказує на відсутність у даній кардіотокограмі параметрів, які виходять за межі фізіологічної норми для даного терміну гестації з достовірністю не нижче 95%.
У цьому випадку КТГ моніторинг слід припинити, і система аналізу роздрукує стандартний протокол з повним відображенням результатів аналізу (частота ворушінь плода, базальна частота (БЧ), показники варіабельності БЧ, характеристики акцелерацій і децелерацій, епізоди високої, низької короткої» варіабельності та ін.).
Якщо на дисплеї на 10-й хвилині з'являється і залишається напис «Критерії Девіса і Редмана не дотримані», то моніторування слід продовжити, і якщо за виключення не змінюється, то через 60 хвилин кардіотокограф в автоматичному режимі роздрукує стандартний протокол з оцінкою наявності та ступеня тяжкості метаболічної гіпоксії плода При КТГ двійні аналіз КТГ проводиться одночасно для двох плодів.
Якщо на кривій КТГ будуть виявлені від відхилення від фізіологічної норми, то будуть представлені інформація про причину недотримання критеріїв Девіса-Редмана, коментарі щодо виявлених відхилень даної КТГ від норми та рекомендації. Лікарю вперше надано унікальну можливість розпізнавання початкової стадії патологічного процесу, коли в плаценті є ще тільки функціональні порушення (зниження мікроциркуляції та обмінних процесів у ворсинках хоріону) і відсутні органічні ушкодження плацентарної тканини. Це істотно підвищує ефективність терапії плацентарної недостатності, дозволяє за результатами комп'ютерного аналізу кардіо токограми обґрунтовано визначати раціональну тактику ведення вагітності, оптимальний термін і метод родовища з урахуванням індивідуального ризику для плода мимовільних пологів.
Застосування фетальних моніторів з автоматичним аналізом в умовах жіночої консультації дозволило скоротити середній час КТГ дослідження до 12-16 хвилин, не знижуючи достовірності оцінки функціонального стану плода. Таким чином, пропускна здатність Sonicaid Team у 3—4 рази перевищує можливості всіх фетальних моніторів інших виробників і істотно знижує матеріальні витрати на експлуатацію та витратні матеріали.
Sonicaid Team принтер IP Trend — кардіотокограф, призначений для реєстрації ЧСС одного плода або двійні, рухової активності плода та скоротливої діяльності матки під час вагітності та під час пологів. Має додаткову можливість реєстрації під час пологів прямої ЕКГ плода за допомогою інвазивного спіралеподібного електрода; внутрішньоматкового тиску за допомогою інвазивного катетеродатчика та ЕКГ (ЧСС) матері.
Sonicaid Team принтер IP Trend — єдиний у світі фетальний монітор з автоматичним розрахунком та аналізом параметрів інтранатальної КТГ у режимі реального часу для оцінки ступеня тяжкості інтранатального дистресу та гіпоксії плода.
У процесі реєстрації КТГ через кожні 15 хвилин роздруковуються розрахункові показники КТГ (базальна часто та, сума площ децелерацій, short term variationSTV із зазначенням ступеня їх достовірності). При КТГ двійнят аналіз проводиться одночасно для двох плодів. Крім того, на дисплеї монітора можна переглянути тренд (погодинну динаміку) всіх розрахункових показників за останні 4 години спостереження. Наявність розширеного меню дозволяє вводити інформацію про акушерський статус, про маніпуляції (введення лікарських препаратів, метод наркозу, проведення піхвового дослідження, накладання акушерських щипців і т.д.), про зміну стану пацієнтки (блювота, кровотеча і т.д.) , і ця інформація буде автоматично роздрукована на кривій КТГ у режимі поточного часу.
Застосування кардіотокографів Sonic aid Team принтер IP Trend з автоматичним розрахунком і аналізом параметрів інтранатальної КТГ вперше озброїло акушера можливістю з високим ступенем надійності, без трудомістких ручних розрахунків параметрів КТГ діагностувати динаміку розвитку інтранатального дистресу та процесів дозволило виключити випадки прийняття необґрунтованого або запізнілого вирішення питання про оперативне закінчення пологів на користь плоду.
Монітори матері та плоду Sonicaid FM800 (моделі FM820 і FM830) — нове покоління кардіотокографів, в яких збережені всі унікальні діагностичні, функціональні, технічні та експлуатаційні характеристики фетальних моніторів сімейства Sonicaid Team з додатковим набором найновіших технологій:
• можливість проведення КТГ моніторингу трійні;
• окремі незалежні канали для прямої ЕКГ плода та ЕКГ матері;
• моніторування вітальних функцій матері: неінвазивного АТ, ЕКГ та пульсоксиметрії;
• автоматичний аналіз антенатальної КТГ з 24 тижнів вагітності та аналіз інтранатальної КТГ у 1ому періоді пологів — в одному приладі;
• автоматичний аналіз КТГ при багатоплідній вагітності проводиться одночасно;
• великий рідкокристалічний інтерактивний дисплей з відображенням цифрових значень розрахункових параметрів матері та плода;
• повний набір тривог по всіх моніторованих параметрах матері та плода;
• автоматичне збереження даних КТГ моніторингу за відсутності паперу в принтері;
• можливість використання безпровідних водонепроникних датчиків, що дозволяють проводити розродження у воді.
Фетальні монітори (кардіотокографи) серій SONICAID TEAM і FM800 відносяться до діагностичних приладів експертного класу, мають унікальний набір діагностичних, функціональних, технічних та експлуатаційних характеристик.
Їхнє застосування дозволяє з високим ступенем надійності:
• оцінити функціональний стан плода з 24 тижнів вагітності; відкинути або підтвердити наявність антенатального дистресу та оцінити ступінь тяжкості метаболічної гіпоксії у плода(ів); провести диференціальну діагностику в ситуаціях, коли антенатальний дистрес плода не пов'язаний з плацентарною недостатністю;
• виявити ранні ознаки розвитку плацентарної недостатності (ПН) на стадії функціональних порушень (на етапі порушень мікроциркуляції у ворсинах хоріону), своєчасно госпіталізувати, обґрунтовано провести терапію ПН та антенатального дистресу плода;
• за відсутності ефекту від комплексної терапії ПН та наростання ступеня тяжкості гіпоксії плода обґрунтовано вирішити питання про дострокове розродження за показаннями з боку плода;
• з високою достовірністю оцінити ступінь індивідуального ризику самовільних пологів та вибрати оптимальний метод розродження;
• у першому періоді пологів з високим ступенем надійності оцінити ступінь тяжкості інтранатального дистресу та гіпоксії плода, погодинну динаміку наростання тяжкості гіпоксії під час пологів та своєчасно прийняти рішення про оперативне закінчення пологів на користь плода;
• у 3-4 рази підвищити пропускну здатність і суттєво знизити витрати на експлуатацію порівняно з фетальними моніторами інших фірм, не знижуючи достовірності оцінки функціонального стану плоду та ступеня тяжкості гіпоксії.
Застосування кардіотокографів SONIC AID серій TEAM і FM800 в пологових допоміжних установах призвело до достовірного зниження частоти рішення про дострокові пологи за показниками з боку плода, зниження частоти необґрунтованих оперативних методів розродження з низькими масаростовими показниками та ознаками незрілості, до істотного зниження числа новонароджених з ушкодженнями ЦНС гіпоксічного характеру. І, як кінцевий результат, — до достовірного зниження показників перинатальної захворюваності та смертності.